L’évolution incertaine de la symptomatologie justifie la mise en route d’un traitement conservateur d’au moins 3 mois. Celui-ci repose sur l’association d’infiltrations et de rééducation. Les résultats sont imprévisibles, sans rapport avec l’importance de la sténose.
Globalement, on considère que 40 à 50 % des patients restent stables et s’adaptent à leur handicap et 20 à 30 % s’avèrent durablement améliorés par le traitement conservateur. Les 30 % restants sont des candidats à la chirurgie.
En quoi consiste le traitement conservateur ?
Les infiltrations sont épidurales le plus souvent. Elles doivent se faire par le hiatus sacro-coccygien ou par voie interépineuse sous la sténose, du fait de la tendance du liquide injecté à migrer vers le haut. En cas d’amélioration, on propose 4 à 6 injections sur 2 à 3 mois. En cas de sténose latérale, on peut proposer une infiltration foraminale.
La rééducation vise à réduire la lordose lombaire qui est un élément aggravant. Il faut pour cela renforcer les abdominaux, travailler la bascule du bassin et le positionnement lombaire en légère cyphose (avec bascule pelvienne antérieure) et lutter contre un éventuel flessum de hanche (qui s’accompagne toujours d’une hyperlordose lombaire de compensation).
L’étirement des muscles droits antérieurs est donc très important. Enfin, le patient doit s’entraîner à l’effort et à la marche, en s’arrêtant avant l’apparition de la douleur. La pratique du vélo est vivement recommandée, de même que l’utilisation d’aides à la marche : canne un peu courte (obligeant à se pencher en avant) ou déambulateur.
Les manipulations vertébrales combinées à une traction pourraient être intéressantes (technique chiropractique de Cox).
Le recours à la chirurgie
L’échec du traitement médical chez un patient présentant une symptomatologie et des images de sténose lombaire justifie pleinement le recours au traitement chirurgical. Celui-ci s’avère efficace pour au moins 75 % des patients opérés.
L’intervention consiste à lever la sténose en réalisant à tous les niveaux concernés une spino-laminectomie (ablation de l’épineuse et des lames adjacentes), une ouverture du récessus latéral et au besoin une ouverture du foramen. Chez les sujets jeunes, la technique de « fenestration » qui permet de lever la sténose à chaque niveau en gardant une partie des lames et des épineuses peut s’envisager.
Dans certains cas, la résection des articulaires postérieures permet une meilleure libération des racines. Une arthrodèse est alors indispensable, qui alourdit l’intervention.
En cas de spondylolisthésis dégénératif associé, la résection des articulaires et l’arthrodèse sont indispensables.
Évolution après traitement chirurgical
Le bon résultat se maintient dans le temps. Une tendance à la resténose a pu être observée dans 20 % des cas au bout de plusieurs années (5 à 10 ans). Elle peut nécessiter une réintervention.
| Références : La revue Le mal de dos. Jean-Yves Maigne |
