La fracture du scaphoïde carpien

La fracture du scaphoïde carpien est la plus fréquente fractures des os du carpe. Elle touche surtout les adultes. Ce sont des fractures articulaires connues pour leur mauvaise consolidation.

Qu’est-ce l’os scaphoïde ?

Le poignet est constitué de huit osselets regroupés en deux rangées distinctes ; la première rangée est articulée avec le radius et le cubitus en haut et la deuxième rangée est articulée en bas avec les métacarpiens.

La première rangée est constituée de trois osselets dont le scaphoïde est le plus externe (du côté du pouce). Il est un des plus grands des os du carpe (poignet) et a pour particularité d’avoir une grande mobilité et d’être très vulnérable lors des traumatismes du poignet ; le scaphoïde est l’os du carpe le plus souvent fracturé.

Le mécanisme de fracture du scaphoïde est variable et survient lors de chutes avec réception sur le poignet en extension.

Caractéristiques de la fracture du scaphoïde

• Consolidation difficile car la vascularisation venant essentiellement du tubercule, elle décroît à mesure vers le pôle proximal, le cartilage recouvre 80 % du scaphoïde, d’où une consolidation uniquement endostée.

• Les complications redoutées sont la pseudarthrose (absence de consolidation) touche le tiers moyen et la nécrose (pôle proximal) car elles entraînent toujours une arthrose du poignet.

• La consolidation en position vicieuse entraîne une arthrose secondaire.

Comment faire le diagnostic de fracture ?

Lors d’une chute avec réception sur le poignet ou lors d’un traumatisme où d’autres fractures dominent la scène il faut rechercher des signes qui orienteront vers cette pathologie :

• douleur dans la région du scaphoïde (à la partie dorsale du carpe dans l’axe du pouce),
• douleur dans le fond de la tabatière anatomique,
• douleur à la supination ou à la pronation forcée du poignet contre résistance,
• œdème du poignet à la face dorsale.
• le diagnostic clinique repose sur un degré élevé de suspicion.

Le bilan radiologique

C’est l’étape décisive pour établir le diagnostic, évoqué devant un tableau de traumatisme du poignet. Ce bilan comporte en règle : radiographies du poignet de face et de profil et deux incidences spécifiques (pronation, inclinaison ulnaire maximale, extension 20° ; supination 60°, inclinaison ulnaire) – sensibilité d’environ 65 %.

En cas de doute sur les radiographies initiales (radios normales, ou douteuses, associées à des signes cliniques suspects), il est possible de répéter les clichés après une dizaine de jours, le poignet aura dégonflé (résorption osseuse autour du trait fracturaire augmentant les chances de visualisation).

Scanner : Si le doute persiste il faut éventuellement faire quelques coupes scanner pour confirmer ou éliminer la fracture. Les fractures du scaphoïde sont douloureuses seulement quelques jours et le risque est de ne pas diagnostiquer la fracture.

Comment traiter une fracture du scaphoïde ?

Le choix des options thérapeutiques sur la base des caractéristiques de la fracture :

Fracture non déplacée

Traitement orthopédique (plâtre ou résine prenant le poignet et la première phalange du pouce) est en règle préconisé. Certains vont plus loin : immobilisation prenant le coude (Verdan) pour bloquer la prono-supination.

Le plâtre ou l’orthèse doit être contrôlés vers le 10e jour après la résorption de l’œdème puis tous les mois.

La durée de l’immobilisation dépend de la consolidation radiologique, mais en règle entre 2 et 3 mois ; plus la fracture est haute (proche du radius) plus la durée de consolidation est longue. Avec un traitement bien mené pour des fractures stables, le taux de consolidation avoisine les 95 %.

Il faut faire un exception au fractures très hautes : même non déplacées elle seront opérées pour être stabilisée.

Actuellement il se développe une tendance à la synthèse par vis des fractures même non déplacées dans le but d’éviter une immobilisation : la technique doit être rigoureuse et précise.

Fracture déplacée

Le traitement est chirurgical. Le but du traitement chirurgical est de réduire le déplacement de la fracture et de la stabiliser par du matériel.

Le vissage (à compression) et l’embrochage (simple ou double) sont les techniques les plus utilisées. Ils s’effectuent dans la majorité des cas par voie ventrale ou latérale sous contrôle radiologique.

Si la vis à compression est bien placée et le montage stable, la mobilisation sans force peut être débutée dans les jours qui suivent. La durée de consolidation moyenne est de 7 semaines.

Correctement effectué, le taux de consolidation est proche de 100 %.