Hernie discale lombaire : Quand faut-il opérer ?

La chirurgie de la hernie discale lombaire peut être envisagée généralement après un traitement fonctionnel et médical bien conduit avec lequel le médecin ne parvient pas à soulager les symptômes du malade.

Dans certaines circonstances graves, la chirurgie est d’indication urgente.

Quand faut-il opérer une hernie discale en urgence ? 

Les indications absolues et urgentes du traitement de la sciatique par hernie discale sont :

– La sciatique hyperalgique (très douloureuse)
– Le syndrome de la queue-de-cheval
– Déficit de la motricité

1. La sciatique hyperalgique

Elle est définie par une douleur radiculaire très intense difficilement supportable par le patient malgré l’utilisation de morphine à doses optimales et nécessitant parfois une position antalgique très inconfortable.

L’association des autres traitements (AINS, infiltrations épidurales) permet de rendre cette situation rare et d’éviter cette chirurgie en urgence. Lors de la réalisation d’une infiltration épidurale dans ces circonstances, l’opérateur qui réalise l’infiltration épidurale doit être très attentif pour ne pas faire une brèche épidurale pour ne pas gêner une éventuelle chirurgie précoce.

2. Le syndrome de la queue-de-cheval

C’est une urgence chirurgicale. Il est caractérisé principalement par l’apparition de troubles sphinctériens à type de difficultés à uriner, d’incontinence urinaire, mais aussi par des troubles intestinaux comprenant notamment des douleurs abdominales, voire une incontinence anale dans les formes graves.

3. Le déficit de la motricité 

Il peut concerner soit les releveurs du pied (difficulté à la marche sur les talons correspondant à une atteinte de L5) soit les extenseurs du pied (difficulté à la marche sur la pointe des pieds correspondant à une atteinte de S1).

Pour résumer, une sciatique hyperalgique, un syndrome de la queue-de-cheval ou un déficit moteur nécessitent une exploration urgente en radiologie et un avis chirurgical.

L’indication d’une chirurgie programmée 

En dehors des situations urgentes, l’indication d’une chirurgie peut se poser au-delà de 6 à 8 semaines d’évolution. Les indications de la chirurgie dépendent de nombreux facteurs :

– Intensité des symptômes (douleur, incapacité fonctionnelle),
– Retentissement de la sciatique sur la vie du patient (activité professionnelle, vie sociale, etc.),
– Des traitements reçus auparavant,
– Maladies associées (risque opératoire),
– Des préférences du patient et probablement de l’information plus ou moins objective fournie au patient qui pourraient influencer sa décision.

Les études montrent que la chirurgie (indépendamment de la technique chirurgicale) apporte un soulagement plus rapide de la douleur que la poursuite du traitement médical au cours des premiers mois d’évolution.