Traiter une calcification de la coiffe des rotateurs

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Une calcification de la coiffe des rotateurs ou tendinopathies calcifiantes sont une cause fréquente de douleurs de l’épaule volontiers chroniques et invalidantes. Différent moyens thérapeutiques s’offrent au médecins pour prendre en charge ces patients.

Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs sont caractérisées par la présence de cristaux d’apatite carbonatée au sein des tendons. Ces dépôts peuvent être complètement asymptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles sont responsables d’un tableau douloureux chronique de l’épaule, volontiers nocturnes et survenant par poussées, sur un fond de douleurs mécaniques chroniques secondaires à un conflit sous-acromial.

La résorption peut survenir de manière spontanée, après une période plus ou moins longue de douleurs chroniques, parfois dans un tableau très bruyant d’épaule hyperalgique.

Lorsque la tendinopathie calcifiante devient symptomatique

Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées. Tout d’abord, celle d’un traitement associant kinésithérapie/antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ensuite, le traitement peut être « mini-invasif » utilisant les ondes de choc ou des techniques percutanées à l’aiguille. Ces traitements ont pour but d’éliminer la calcification. La dernière possibilité est la chirurgie pouvant associer une évacuation de la calcification à une acromioplastie.

Proposition d’algorithme pour la prise en charge thérapeutique des tendinopathies calcifiantes.

1. « Wait and see » policy

L’histoire naturelle des calcifications tendineuses passe par plusieurs phases. Tout d’abord, une phase de formation au cours de laquelle le dépôt de calcium se constitue progressivement, généralement sans symptôme. Ensuite, pour des raisons encore mal élucidées, cette calcification devient symptomatique.

Les symptômes surviendraient lorsque cette calcification entraîne un conflit sous-acromial ou présente un début de résorption spontanée. Après la disparition, survient alors une phase de remodelage, permettant une « cicatrisation » du tendon et expliquant le caractère souvent lent de l’amélioration des symptômes malgré la disparition radiologique des calcifications.

Cette histoire naturelle montre qu’en l’absence d’intervention, une calcification devenant symptomatique peut parfaitement disparaître spontanément, justifiant donc la possibilité d’un traitement conservateur de première intention. Le traitement médical simple peut être proposé en première intention à un patient en lui expliquant que l’évolution naturelle de la maladie peut être favorable, mais dans un délai pouvant être long.

2. Infiltration de corticoïdes

Une des hypothèses est que la calcification devient symptomatique lorsqu’elle entraîne un conflit sous-acromial ou présente des signes inflammatoires associés à sa résorption spontanée. L’injection d’un corticoïde dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) permettrait dans ce contexte de traiter une inflammation péricalcique ou bursale.

L’efficacité des infiltrations de corticoïdes est avérée sur le court terme, mais avec un nombre non négligeable de patients qui vont présenter une récidive des symptômes et nécessiter un traitement additionnel.

Infiltration de la coiffe des rotateurs.

3. Ondes de choc

Les ondes de chocs sont des ondes acoustiques générant une augmentation locale de pression dans les structures qu’elles traversent. Elles sont aussi à l’origine d’une onde de cavitation responsable de la formation de microbulles dans les tissus. Ces deux phénomènes seraient à l’origine d’une fragmentation mécanique de la calcification et une activation locale de sa résorption.

Ce traitement est utilisé dans de nombreuses indications que les tendinopathies calcifiantes en rhumatologie, notamment dans le cadre des tendinopathies chroniques, aponévrosites plantaires sans preuve formelle de leur efficacité.

Ondes de choc radiales.

4. Traitements percutanés à l’aiguille

La PFL (ponction-lavage-fragmentation) a pour objectif d’extraire les dépôts cristallins du tendon à travers une ou 2 aiguilles. Elle a également comme effet de provoquer une activation locale de l’inflammation qui sur le moyen terme conduira à la disparition progressive de la calcification. C’est pour cela que certains auteurs ne réalisent pas d’aspiration/lavage de la calcification et seulement la fragmentation ( needling ).

Différentes techniques sont possibles :

• 1 ou 2 aiguilles ;
• taille croissante de l’aiguille ;
• association ou non à une infiltration sous-acromiale de corticoïdes.

La technique initialement décrite était une méthode à 2 aiguilles permettant littéralement de « laver » la calcification pour en extraire la totalité du contenu calcique. Il existe une technique à une seule aiguille, réalisée de manière échoguidée, avec évacuation de la calcification grâce à un effet piston et remontée du sel de calcium dans la seringue lors de l’injection du sérum physiologique, l’inconvénient de cette technique à une aiguille est qu’elle se bouche.

Ponction-lavage-fragmentation sous contrôle échographique et aspiration des calcifications.

Le dernier point technique à discuter est la nécessité ou non de réaliser une injection de corticoïde dans la bourse sous-acromiale après une ponction-lavage. Une étude est en cours pour permettre de répondre à cette question.

3. Traitement chirurgical

Il existe 3 grandes options chirurgicales pour le traitement des tendinopathies calcifiantes :

• l’acromioplastie ;
• l’évacuation de la calcification ou la combinaison des 2 gestes.

Acromioplastie sous arthroscopie.

L’acromioplastie consiste en un amincissement de l’acromion par une fraise rotative motorisée afin de diminuer le conflit. L’évacuation de la calcification se fait par différentes techniques, par exemple avec une petite curette et une canule d’aspiration après incision du tendon au bistouri. Ces gestes sont maintenant réalisés en arthroscopie, technique aussi efficace que la chirurgie ouverte avec de moindres complications.

En conclusion, le traitement par kinésithérapie et anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être tenté en première intention puisque le caractère symptomatique de la calcification peut être un marqueur de l’évolution vers la résorption. Cependant, la durée nécessaire à la disparition spontanée des symptômes peut être longue et difficilement prévisible.

Ensuite, environ un tiers des patients pourront répondre sur le long terme à une infiltration de la bourse sous-acromio-deltoïdienne, les autres récidivant souvent lorsque l’effet de la corticothérapie locale s’atténue. C’est à ce stade qu’une intensification du traitement peu se discuter. Les données actuelles semblent favoriser la ponction-lavage-fragmentation (PFL) de la calcification aux ondes de chocs. Cette dernière permet de manière plus rapide et fréquente la disparition de la calcification et de la douleur. Cette affirmation est à tempérer au vu de la qualité et quantité de données disponibles. Le guidage de la PFL se fait maintenant sous échographie et avec une technique à une aiguille qui est équivalente au lavage à 2 aiguilles.

Enfin, la chirurgie est clairement indiquée en cas d’échec d’une prise en charge médicale complète, n’ayant jamais montré sa supériorité par rapport aux autres thérapeutiques.

Source : Revue du Rhumatisme monographies – Christelle Darrieutort-Laffite et Benoît Le Goff.

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