Tendinite du poignet (De Quervain) : comment la traiter ?

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La tenosynovite de De Quervain est une inflammation de la gaine des tendons du pouce (long abducteur et court extenseur) au bord externe du poignet. Elle résulte d’une inadéquation entre les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce et le tunnel ostéofibreux dans le premier compartiment dorsal du poignet.

Elle survient habituellement chez les femmes entre 40 et 50 ans et est souvent rencontrée lors de la surutilisation du tendon en sport, notamment au volley-ball, mais est aussi observée chez les travailleurs manuels et les femmes au foyer.

Anatomie des tendons du pouce au poignet

Les tendons long abducteur et court extenseur du pouce cheminent dans un tunnel fibreux au contact du radius, le premier compartiment des extenseurs. Le frottement des tendons (problème de contenu et de contenant) est à l’origine de la symptomatologie.

Schéma de la face radiale du poignet et conflit au sein du premier compartiment dorsal.
Schéma de la face radiale du poignet et conflit au sein du premier compartiment dorsal.

Signes de la tendinite de De Quervain

Les problèmes débutent souvent à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle. Elle s’entretient ensuite d’elle-même par le frottement répété des tendons qui augmentent de volume dans un tunnel inextensible.

• La tuméfaction douloureuse, parfois visible et palpable, traduit l’épaississement du tunnel et du tissu synovial qui recouvre les tendons.

• Le premier symptôme est la douleur à la face externe du poignet, pouvant irradier dans le pouce et à l’avant bras.

Douleur à la palpation de la tabatière anatomique.
Douleur à la palpation de la tabatière anatomique.

• La douleur s’amplifie en utilisant la main avec le pouce. Un gonflement peut apparaître au même endroit, avec parfois des sensations de crépitements.

• Ces douleurs augmentent lors de la mobilisation du pouce et de l’inclinaison ulnaire du poignet.

• Les manœuvres de Finkelstein (inclinaison interne ou cubitale du poignet, pouce en adduction active) et Brunelli (inclinaison externe ou radiale du poignet, abduction active du pouce), qui mettent sous tension les tendons du premier compartiment dorsal, sont positives et reproduisent la douleur.

• Les douleurs s’accompagnent parfois de fourmillements sur le dos du pouce et de la main.

Examens complémentaires

• L’échographie : elle objective un épaississement de la gaine synoviale entourant les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce, ou seulement un seul de ces deux tendons. L’échographie peut être utile pour guider une infiltration locale de corticoïdes.

• Le scanner : il permet une étude précise de la morphologie des tendons, des gaines synoviales et des parties molles environnantes.

Prise en charge thérapeutique 

Le traitement est avant tout médical, la chirurgie restant la solution en cas d’échec.

Traitement médical

Si dans certains cas la ténosynovite peut guérir spontanément en l’espace de quelques semaines, dans la majorité des cas, un traitement est nécessaire pour assurer la guérison et éviter le passage à la chronicité :

• le repos avec arrêt total ou partiel de l’activité nocive est toujours conseillé pendant deux à quatre semaines ;

• la meilleure thérapeutique semble être les infiltrations aux corticoïdes, à faire à une semaine d’intervalle et ne devant pas être répétées au-delà de trois injections. Il est impératif de faire suivre ce traitement d’une période de repos de une à trois semaines.

L'infiltration doit se faire par un médecin spécialiste car non démunie de risques.
L’infiltration doit se faire par un médecin spécialiste car non démunie de risques.

• l’immobilisation par attelle maintenant le poignet en légère extension semble utile pour les formes aiguës. Une contention souple, maintenue pendant huit à 15 jours, est parfois conseillée dans les formes débutantes ;

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• les compresses chaudes, les applications de glace, l’utilisation alternée de chaud et de froid peuvent soulager le patient. L’application locale de pommades et de gels anti-inflammatoires peut aussi concourir à l’amélioration des symptômes ;

• les massages transverses profonds, trois fois par semaine pendant 15 minutes, trouvent une bonne indication dans cette affection ;

• les traitements physiques connaissent des résultats variables. Les ultrasons sont utiles pour aider la résorption de l’œdème. Les ondes courtes pulsées atténuent les phénomènes inflammatoires. Les ionisations peuvent aider à réduire les réactions douloureuses.

Traitement chirurgical

Devant la persistance de la douleur et en cas de récidive à la reprise des activités professionnelles, l’indication chirurgicale est posée.

L’opération consiste, par une petite incision (section de la poulie radiostyloïdienne), à libérer le tendon en ouvrant la gaine fibreuse, ce qui fait disparaître le conflit et, à terme, l’inflammation. Les tendons retrouvent ensuite leur calibre normal.

Parfois, il est nécessaire de faire une synovectomie, c’est-à-dire « d’éplucher » les tendons de leur gangue inflammatoire.

Dans certaines circonstances, la section de la poulie radiostyloïdienne s’accompagne d’un phénomène de ressaut lié à la subluxation antérieure des deux tendons. Pour éviter ce ressaut, certains chirurgiens proposent la reconstruction d’une partie ou de la totalité de la poulie radiostyloïdienne, qui expose cependant à la récidive.

Il s’agit d’une intervention pratiquée le plus souvent sous anesthésie locorégionale (on n’endort que le bras) et en ambulatoire.

Evolution post-opératoire

Les résultats sont habituellement bons, mais rarement immédiats : l’amélioration se poursuit sur plusieurs semaines.

La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours, et le pansement sera refait une à deux fois par semaine. Il faudra éviter de mouiller la main pendant 10 jours.

Une immobilisation post-opératoire peut-être utilisée.

La rééducation n’est pas systématique. La reprise des activités manuelles est autorisée si elle se fait de façon progressive.

Une consultation avec le chirurgien est prévue au bout d’un mois en l’absence de complication.

Il faut savoir que la tendinite de de Quervain est la conséquence d’une utilisation trop intense du pouce.

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