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Les accidents thromboemboliques représentent risque majeur après une arthroplastie totale du genou. Bien que la majorité des chirurgiens orthopédistes s’accordent pour la prophylaxie pharmacologique, des désaccords importants subsistent quant aux schémas thérapeutiques.

Ann Arbour, Etats-Unis — Va-t-on vers un abandon des anticoagulants en cas d’immobilisation des membres inférieurs ?

La question se pose après qu’une nouvelle étude rétrospective sur 41 537 patients a montré que, l’aspirine seule fait aussi bien que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), la warfarine et les inhibiteurs du facteur Xa ou l’aspirine couplée à des anticoagulants, pour prévenir les thromboses veineuses profondes (TVP).

Les résultats viennent d’être publiés dans la revue JAMA Surgery.

Aspirine ou anticoagulants

L’étude de non infériorité a été mise en place en raison de discordances sur la prévention des TVP dans les suites d’une immobilisation. Comme l’expliquent les éditorialistes invités à commenter cette étude « à partir des mêmes données de la littérature, il est recommandé d’utiliser une anticoagulation systématique en cas d’immobilisation des membres inférieurs dans certains pays (comme la France), alors que pour d’autres, une prescription d’aspirine serait suffisante (pays anglo-saxons) ».

L’étude de non-infériorité a été mise en place à partir d’une cohorte de 41 537 patients opérés entre 2013 et 2015 et qui ont été suivis au moins 90 jours après l’intervention.

Dans cette population, 668 patients ne bénéficiaient d’aucun traitement (1,6 %), 12 831 était traités par aspirine seule (30,9 %), 22 620 étaient sous anticoagulants (soit 54,5 % sous HBPM, warfarine ou inhibiteur de Xa) et 5 418 sous aspirine et anticoagulants. Le choix de la prescription était laissé au libre arbitre du clinicien.

Il s’agissait d’hommes dans 36 % des cas. L’âge moyen des participants était de 65,8 ans.

Pas plus de thromboses veineuses profondes, moins de saignements

Le critère principal de l’étude – survenue d’une phlébite, d’une embolie pulmonaire ou d’un décès – a été noté chez 573 des patients (1,38 %), dont 32 (4,79 %) n’avaient pas reçu de traitement, 149 (1,16 %) traités par aspirine seule, 321 (1,42 %) traités par anticoagulants et 71 (1,31 %) sous aspirine associée à des anticoagulants.

Le critère secondaire de l’étude était la survenue de saignements majeurs. Il a été retrouvé respectivement chez 1,5 % des patients non traités, 0,9 % de ceux sous aspirine, 1,1 % de ceux sous anticoagulants seule et 1,3 % de ceux sous aspirine et anticoagulants.

2 $ contre 400 $

Pour les auteurs, « cette étude prouve la non-infériorité de l’aspirine, un traitement simple, bien toléré qui ne demande pas de suivi particulier ». Il serait donc imaginable de prescrire ce traitement chez des patients sélectionnés et de laisser, comme dans cette étude, l’appréciation du meilleur traitement aux cliniciens.

En outre, les auteurs soulignent que le coût moyen de l’aspirine est de 2 $ par mois aux Etats-Unis, alors que les autres anticoagulants et les examens de surveillance nécessaires reviennent en moyenne à 400 $ par mois.

Vers l’abandon ?

Va-t-on alors vers un abandon des anticoagulants en cas d’immobilisation des membres inférieurs ? Par encore, précisent les éditorialistes car cette étude ne permet pas, par exemple, de conclure à l’absence d’intérêt des anticoagulants chez les patients aux antécédents thromboemboliques.

L’étude PEPPER qui est actuellement en cours dans les suites de pose de prothèse totale de genou (PTG) et de prothèse total de hanche (PTH) et qui compare l’aspirine à la warfarine et au rivaroxaban permettra de bientôt répondre à cette question.

Référence : Should Aspirin Be Routinely Used for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Knee Arthroplasty ? – jamanetwork.com – medscape.com

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