Rupture partielle de la coiffe des rotateurs postéro-supérieure, avant la chirurgie

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Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs sont une interruption partielle des fibres du tendon qui ne concerne pas toute son épaisseur, sans communication entre la bourse sous-acromiale et l’articulation gléno-humérale.

Le traitement conservateur est souvent la meilleure option. En effet, il s’agit de lésions partielles, n’engendrant qu’une limitation fonctionnelle modérée, avec des réparations parfois difficiles nécessitant occasionnellement une totalisation de la rupture sur toute l’épaisseur du tendon avec une non-cicatrisation dans plus de 10 % des cas.

La durée du traitement conservateur dépend de la présentation clinique, des observations physiques et d’imagerie, du degré du handicap et des demandes et attentes du patient. Une rupture bursale chez un patient jeune répondant mal au traitement conservateur sera rapidement opérée. De même, une lésion articulaire avec rétraction du feuillet profond risque de conduire à une coiffe des rotateurs très fine et insuffisante sera rapidement prise en charge.

Par opposition, le traitement conservateur sera poussé à bout lors de lésion étendue de la face articulaire dans le cadre d’un conflit postéro-supérieur chez un joueur de bon niveau souhaitant garder son activité et en cas de lésion interstitielles de type Ellman I-II sans extension majeure vers la jonction musculotendineuse.

Les stratégies conservatrices préférées dépendent donc du type de lésion. D’une manière générale, il sera demandé au patient de s’armer de patience, de prendre du repos avec adaptation sous forme de changement d’activités, l’application de froid ou de chaleur, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des exercices doux maintenant et augmentant l’amplitude des mouvements seront préconisés.

A. Lésion bursale. B. Lésion interstitielle. C. Lésion articulaire. Avec la permission de Gilles Walch.

Un programme de kinésithérapie est recommandé

• maintenir et/ou améliorer la cinématique normale de la scapulo-humérale et de la scapulothoracique avec étirement de la capsule postérieure, recentrage de la tête humérale, levée de tension des muscles périscapulaires en particulier du petit pectoral ;

• de rééquilibrer les forces musculaires autour de l’épaule afin de pérenniser les corrections (levée de tension des adducteurs et rotateurs internes surutilisés dans le geste de lancer, renforcement des rotateurs externes de la coiffe, dentelé antérieur, trapèze inférieur ;

• de rétablir la force de compression de la coiffe et la bonne synergie entre la scapulo-humérale et la scapulothoracique lors des mouvements en utilisant une rééducation neuromotrice.

Pathologie Mesures
Trouble de la cinématique scapulo-humérale et scapulothoracique Étirement de la capsule postérieure
Recentrage de la tête humérale
Levée de tension des muscles périscapulaires
Déséquilibres musculaires Levée de tension des muscles rotateurs internes
Renforcement des rotateurs externes
Dyssynergie entre la scapulo-humérale et la scapulothoracique Rééducation neuromotrice

Les traitements complémentaires doivent ensuite être guidés par le type de lésion

Les infiltrations

jusqu’à 3 injections de dérivés stéroïdiens sous-acromiales pour les lésions bursales ou intra-articulaires pour les lésions articulaires peuvent également être utiles au début.

Les injections de plasma riche en plaquettes PRP

Les injections de PRP pour platelet-rich plasma sont inefficaces pour les lésions bursales et articulaires, la substance étant inévitablement diluée dans l’espace sous-acromial et articulaire, respectivement. Dès lors, plusieurs groupes se sont logiquement intéressés à de telles infiltrations pour les lésions interstitielles, confinées, sans possibilité de dilution.

Wesner et al. ont noté une diminution des douleurs après 6 mois chez 7 patients ayant reçu du PRP. Le nombre de patient est, cependant, très faible et de nombreux biais tels que la physiothérapie concomitante ont pu perturber le résultat. Dans une étude pilote sans groupe témoin portant sur 25 patients ayant eu 2 infiltrations échoguidées de PRP, Lädermann et al. ont également rapporté une amélioration clinique, mais surtout une diminution de plus de 50 % du volume chez plus de 50 % des patients. Finalement, Sengodan et al. ont décrit dans une étude prospective portant sur 20 patients une normalisation de l’échogénicité de tendons après injection intratendineuse chez 11 patients.

Les tendons qui ont cicatrisé sont dans 81 % des cas sont des ruptures interstitielles. Le protocole de toutes ces études ne permet toutefois pas d’attribuer le résultat au PRP. Des nombreux autres facteurs tels qu’une possible guérison spontanée, de la kinésithérapie associée, les techniques d’imagerie utilisées, la stimulation tendineuse liée au passage de l’aiguille ou à la dilatation par le PRP peuvent expliquer l’effet noté dans ces études. Lädermann et al. ont présenté les résultats préliminaires d’une étude prospective randomisée comparant l’infiltration de PRP et de solution saline.

Après avoir colligé à 7 mois les résultats de 70 patients ayant bénéficié de deux injections et d’une arthro-IRM de contrôle, aucune différence statistiquement significative n’est observée entre les deux groupes. Si ces résultats se confirment, il sera définitivement prouvé que le PRP n’a pas d’influence sur la cicatrisation de lésions interstitielles, les autres indications au niveau de l’épaule étant déjà quasiment nulles.

Références : Alexandre Lädermann et Philippe Collin – Revue du Rhumatisme monographies.

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