Les fractures du poignet chez l’adulte : traitement et complications

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Ce sont les fractures les plus fréquentes au membre supérieur, elles surviennent lors d’une chute avec réception sur la main. On parle en réalité de fracture du radius distal, le radius étant l’un des deux os de l’avant bras et le plus souvent atteint en cas de fracture.

Les personnes sujettes à cette fracture 

les sujets âgés et plus particulièrement les femmes (ostéoporose secondaire à la ménopause) : lors d’une chute le pus souvent de leur hauteur le poignet se fracture ; le radius est le plus souvent fracturé en un seul endroit et quelques fois la partie distale du cubitus se fracture également.

Les adultes jeunes (plus souvent les hommes) sont de plus en plus atteints : ils se fracturent le poignet à la suite de chutes d’une grande hauteur (accident de travail), à la suite d’accidents de la voie publique (moto, voiture), ou à l’occasion d’un accident de sport (moto, delta plane, ski …..) ; les fractures sont alors plus complexes (dites comminutives) dont le traitement est plus difficile.

Quels sont les signes cliniques de cette fracture ?

Le sujet âgé : lors d’un faux pas, d’une bousculade, d’une chute à domicile sur une carpette  etc … le sujet tombe sur le poignet et ressent une douleur ; le poignet est alors gonflé et quelques fois déformé. La mobilisation du poignet devient difficile.

La déformation classique est dite « en dos de fourchette » dans la fracture sus-articulaire type Pouteau-Colles, mais l’absence de déformation n’élimine pas une fracture. Si le patient ne consulte pas, le poignet enfle progressivement et la mobilisation devient douloureuse.

Aspect du poignet en dos de fourchette.

Le sujet jeune : lors d’un traumatisme à grande inertie, le patient est vu avec un poignet souvent très gonflé et douloureux. L’impotence fonctionnelle est totale.

Quels sont les examens complémentaires ?

Il faut faire une radiographie du poignet face et profil voire 3/4 qui déterminera l’existence d’une fracture, sa topographie exacte, son extension dans l’articulation ou non, son déplacement : tous ces éléments sont déterminants pour décider du type traitement à faire.

Chez les sujets agés, la fracture est en règle générale extra-articulaire, soit avec une bascule et une impaction postérieure, c’est la fracture de Pouteau-Colles, soit avec une bascule antérieure de type Goyrand-Smith.

Fracture de Poteau-Colles, fracture extra-articulaire avec déplacement postérieure.

Ces fractures méritent une attention particulière et sont quasiment toutes opérées pour obtenir une réduction parfaite pour préserver l’avenir du poignet de ce jeune patient.

Quels sont les traitements possibles ?

Il n’y a pas un protocole unique pour le traitement de ces fractures mais plusieurs alternatives.

Le traitement de ces fractures est soit orthopédique (mise en place d’une immobilisation plâtrée ou d’une résine) soit opératoire (intervention chirurgicale avec mise en place de matériel de synthèse : broches, vis , plaques…).

La décision dépend de plusieurs facteurs :

• liés au patient : âge, état physiologique, qualité de l’os,
• liés à la fracture : siège, type du déplacement (en avant, en arrière).

Schématiquement :

Une fracture peu ou pas déplacée sera traitée orthopédiquement : sans anesthésie, sans réduction, mise en place d’une immobilisation par un plâtre, ou -mieux- d’une immobilisation par une résine.

• Cette immobilisation doit être faite soigneusement : le poignet doit être mis en rectitude, l’appareil d’immobilisation doit laisser les doigts libres de se mouvoir, la première phalange du pouce doit être immobilisée, le coude est laissé libre.

• Une radio de contrôle doit être faite au huitième jour, le patient doit être revu au quinzième jour.
• L’immobilisation est retirée en règle à la 5ème ou 6ème semaine,
• Le patient doit utiliser prudemment son poignet pendant un mois ; quelques séances de rééducation lui seront prescrites.

Une fracture déplacée sera traitée chirurgicalement : cette intervention n’est pas une urgence absolue. Il est possible, et quelques fois souhaitable, de mettre en place une attelle (pour supprimer les douleurs) et de programmer l’intervention le lendemain ou le surlendemain pour la faire dans de bonnes conditions, avec un patient calmé ou transféré près de son domicile.

• L’intervention est faite sous anesthésie générale ou loco-régionale, une hospitalisation de 24 heures peut suffire,
• Le geste chirurgical comportera : une réduction du déplacement et la mise en place de matériel de synthèse pour maintenir la réduction : le plus souvent ce sera des broches, ou une plaque ou d’autres moyens de fixation,

Fixation de la fracture par embrochage.

• En fin d’intervention une attelle est mise en place et une radio pratiquée,
• Le patient est revu entre le cinquième et le huitième jour, une radio de contrôle sera faite pour vérifier la bonne tenue du matériel et la qualité de la réduction, une immobilisation sera en règle mise en place : immobilisation stricte par un plâtre ou une résine (comme pour les fractures non déplacées) ou sous forme d’une attelle amovible (en matériel thermoplastique),
• Le patient est revu régulièrement pour surveiller l’état local et la consolidation radiologique,
• L’immobilisation est retirée en règle à la cinquième semaine,
• L’ablation du matériel de synthèse est programmée selon le type de synthèse utilisé,
• Une rééducation est souvent nécessaire.

Quels sont les risques évolutifs ?

Diverses complications peuvent survenir :

Perte de la réduction malgré l’intervention : c’est l’intérêt de la surveillance radiologique, le chirurgien décidera s’il faut ou non réintervenir.

L’algodystrophie : c’est une complication fréquente qui peut survenir dans les suites de ces fractures – opérées ou non- ; cette complication se manifeste par un gonflement de la main et du poignet sous le plâtre, accompagné de douleurs. Il faut alors retirer l’immobilisation pour examiner le poignet et mettre en route un traitement spécifique de cette complication : une nouvelle immobilisation doit être remise en place et le patient doit être revu très régulièrement.

La cause de l’algodystrophie est inconnue est son diagnostic et son traitement doivent être très précoces pour éviter des séquelles qui peuvent survenir malgré un traitement précoce.

Ceci justifie la surveillance régulière des patients traités orthopédiquement ou chirurgicalement d’une fracture du poignet.

• Consolidation en mauvaise position : elle est fréquente du fait de la mauvaise qualité de l’os fracturé, le plus souvent elle ne nécessitera par d’autre traitement, quelques fois à distance d’autres interventions pourront être proposées si une gêne persiste.

Référencés : Institut Français de Chirurgie de la Main.

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