Lésions méniscales du genou : réparer, réséquer ou ne rien faire ?

Traité de chirurgie du genou.

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La prise en charge des lésions méniscales, du fait du risque d’arthrose ultérieure, répond au concept « d’économie méniscale ». Abstention chirurgicale, méniscectomie (résection), suture méniscale sont les options thérapeutiques qui devront à chaque fois être évoquées, avec en arrière-pensée la volonté de traiter la douleur, mais aussi de préserver le capital méniscal et l’avenir du genou (arthrose).

Les ménisques sont des fibrocartilages intra-articulaires aux rôles multiples : absorption des chocs, contrôle de la translation tibiale antérieure, lubrification de l’articulation et participation à la proprioception.

Quelle technique choisir devant une lésion méniscale ? 

Lorsqu’un chirurgien orthopédiste est confronté à une lésion méniscale, et c’est fréquent, deux questions fondamentales doivent être systématiquement posées :

• est-il nécessaire de traiter chirurgicalement cette lésion ?
• si oui, est-il possible de traiter cette lésion par une réparation (suture) plutôt qu’une méniscectomie (résection méniscale) ?

examen genou

Le principe le plus important en matière de chirurgie méniscale est celui de l’épargne méniscale.

Les indications de traitement dépendent de plusieurs facteurs comme l’histoire de la maladie, l’ancienneté de la lésion, l’âge du patient, le niveau d’activité, les lésions associées (en particulier celles du ligament croisé antérieur et du cartilage), le ménisque atteint, le type de lésion, sa localisation et son extension.

L’étude de la cicatrisation méniscale plaide pour la réparation (suture) des lésions en zone vasculaire périphérique dite «rouge-rouge», qui sont d’excellent pronostic. Les lésions siégeant à la limite de la zone vasculaire, ou zone «rouge-blanche», sont également susceptibles de cicatriser par l’apport vasculaire qui émane de la berge périphérique. Les lésions les plus centrales, en zone avasculaire, dite «blanche-blanche», sont quant à elles, au moins en théorie, incapables de cicatriser.

Suture de dehors en dedans avec aiguille. Les deux fils sont récupérés par la voie antérieure. Une boucle est confectionnée permettant de tracter le deuxième fil.
Suture de dehors en dedans avec aiguille. Les deux fils sont récupérés par la voie antérieure. Une boucle est confectionnée permettant de tracter le deuxième fil.

La méniscectomie sera donc recommandée principalement pour les lésions en zone avasculaire nécessitant une méniscectomie seulement partielle. La réparation méniscale sera indiquée pour les lésions en zone vascularisée.

L’abstention chirurgicale s’applique aux lésions méniscales stables asymptomatiques. Elle concerne aussi la grande majorité des lésions méniscales dégénératives (non traumatiques).

Ligament croisé du genou rompu ou non, est-it important ? 

La démarche diagnostique et thérapeutique est orientée en fonction de la stabilité du genou, donc en fonction de l’état du LCA. Toute suspicion de lésion méniscale traumatique impose un examen clinique et d’imagerie à la recherche d’une rupture ligamentaire et en particulier celle du LCA.

L’histoire naturelle et l’évolution des lésions méniscales sur genou stable (le LCA n’est pas rompu), stabilisé (le LCA a été reconstruit), ou laxe (il y a une laxité antérieure chronique) sont différentes.

Ces notions sont essentielles ; elles ont un enjeu de santé publique fort car les lésions méniscales sont fréquentes, et pas aussi anodines que ce qu’il y paraît.

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