Rupture du ligament croisé antérieur du genou : Qui opérer ?

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Le genou est une articulation vulnérable, car il se doit de concilier mobilité et stabilité. Cette ambivalence rend le ligament croisé antérieur (LCA) particulièrement fragile aux traumatismes aigus.

Rupture du ligament croisé antérieur 

Le LCA ou ligament croisé antérieur est l’un des quatre ligaments qui stabilisent l’articulation du genou. Il limite le glissement antérieur du tibia. Il est sous tension permanente, à la limite de la rupture. C’est le système musculaire qui, en contrôlant les mouvements, le dirige et le protège de la rupture.

Cependant, lors d’un changement brutal de direction à la course (football), de réception de saut (handball, basket), de torsion subite ou de choc appuyé (rugby), l’appareil musculaire est pris en défaut, laissant au LCA la majeure partie de la stabilisation. Cet excès de tension est responsable de la rupture ligamentaire.

La majorité des lésions intéresse des sportifs jeunes, mais les femmes ont trois fois plus de risque d’avoir une lésion isolée du LCA que les hommes.

Prise en charge d’une lésion ligamentaire du ligament croisé antérieur

Le choix entre un traitement médical fonctionnel (Rééducation) et un traitement chirurgical reste toujours sujet à discussion et controverse. Cependant, même en l’absence de consensus, la chirurgie est progressivement devenue incontournable. Aux États-Unis, la ligamentoplastie du genou est une des interventions les plus fréquentes en orthopédie, plus de 300 000 actes par an.

Toutefois, cette attitude chirurgicale doit être discutée au vu des données récentes de la littérature aussi bien sur la « garantie » de la reprise du sport que sur la protection articulaire au long terme. Face à un patient présentant une lésion du LCA, nous devons répondre à trois questions : qui opérer ? quelle technique ? quel devenir ?

Qui opérer ?

La chirurgie précoce n’est pas une nécessité. Seule une lésion du ménisque luxée ou une lésion ostéochondrale mobile (cartilage) de gros volume peut constituer des indications de chirurgie précoce pour traiter simultanément la rupture ligamentaire et la ou les lésions associées.

En dehors de ces cas, un traitement fonctionnel (Rééducation) est donc entrepris devant une entorse récente du LCA. En cas d’échec du traitement fonctionnel, l’intervention doit être discutée avec le patient. L’âge, le niveau sportif, l’ancienneté de la lésion pèsent sur les indications qui sont discutées au cas par cas.

À ces critères s’ajoutent évidemment les impératifs socioprofessionnels du patient. Toutefois, pour la Haute Autorité de santé (HAS), trois situations cliniques donnent lieu à un accord professionnel consensuel :

• un patient jeune, présentant une instabilité fonctionnelle, ayant une activité sportive avec des pivots (contact ou non) ou professionnelle à risque, justifie une reconstruction chirurgicale. Le traitement éventuel d’une lésion méniscale se fait simultanément ;

• un patient ne présentant pas d’instabilité fonctionnelle, quel que soit son âge, n’ayant pas de demande sportive de pivot, et n’ayant pas de lésion méniscale, ne justifie pas de traitement chirurgical, mais un traitement fonctionnel, un suivi et une information éclairée quant au risque d’apparition d’une instabilité, qui amènerait à discuter d’une intervention ;

• un patient jeune, vu précocement, même s’il n’a pas eu le temps de développer une instabilité fonctionnelle, ayant une activité de pivot, et présentant une laxité significative peut faire l’objet d’une reconstruction chirurgicale de principe (a fortiori s’il existe une lésion méniscale associée réparable).

Quelle technique ?

Différentes techniques de reconstruction ligamentaire peuvent être utilisées :

• les techniques utilisant l’appareil extenseur (os-tendon patellaire-os ou os-tendon quadricipital) ;
• les techniques utilisant un ou deux muscles ischiojambiers (gracilis-semi-tendinosis – droit interne et demi tendineux [DIDT] – ou semi-tendinosis) ;
• les techniques utilisant une allogreffe ;

Concernant l’utilisation de transplant os-tendon patellaire-os ou de tendons ischiojambiers, les études prospectives randomisées ne montrent pas de différence significative sur le niveau de reprise sportive.

Quel devenir ?

Le but d’une ligamentoplastie est double : prévenir ou supprimer l’instabilité fonctionnelle du genou et limiter le risque de lésion méniscale secondaire. Cependant, la chirurgie ne diminue pas le risque d’arthrose.

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