Fracture de la clavicule : comment ça se soigne ?

La fracture de la clavicule est fréquente chez l’adulte jeune, elle survient lors d’une chute sur le moignon de l’épaule et beaucoup plus rarement lors d’un choc direct.

Ce type de fractures sont d’évolution souvent bénigne, avec peu de pseudarthrose (non consolidation), mais avec des cals vicieux (consolidation en position anormale non anatomique) généralement bien tolérés.

Sièges de la fracture de la clavicule

Cette fracture est classiquement située au tiers moyen (75 % des cas), les autres localisations étant plus rares (tiers externe, 20 % des cas, tiers interne, 5 % des cas). En règle générale bénignes, elles consolident en 30 à 45 jours, avec souvent un cal hypertrophique palpable voire visible sous la peau, mais non gênant d’un point de vue fonctionnel.

Comment se présente le malade avec une fracture de la clavicule

Au cours du traumatisme causant la fracture, la perception d’un craquement par le blessé est habituelle. L’impotence fonctionnelle est modérée.

L’inspection met en évidence une attitude caractéristique des traumatisés du membre supérieur, un hématome ou une ecchymose d’apparition retardée et, selon l’importance du déplacement, une saillie sous-cutanée en regard de la fracture.

Le patient se plaint d’une douleur à la face supérieure et antérieure de l’épaule exacerbée aux mobilisations. La palpation prudente du foyer de fracture révèle un point douloureux exquis.

En cas de déplacement important, il arrive parfois que l’une des extrémités osseuses perfore la peau : on parle alors de fracture ouverte (rare).

Examens complémentaires lors d’une fracture de la clavicule

La radiographie standard de l’épaule visualise le siège du trait de fracture et un déplacement éventuel. Leur classification :

• Fractures du 1/3 moyen (75 %).

• Fractures du 1/3 latéral (20 %) :
– type 1 de Neer : intégrité des ligaments coraco-claviculaires ;
– type 2 de Neer : lésion ligamentaire ;
– fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget).

• Fractures du 1/3 médial (5 %).

Choix thérapeutiques des fractures de la clavicule 

Le traitement est essentiellement orthopédique. L’indication chirurgicale, plus rare, est posée en fonction de l’importance du déplacement, de l’existence de lésions cutanées, d’une complication vasculo-nerveuse ou d’une atteinte ligamentaire associée.

Immobilisation par anneaux

Dans la règle, la plupart des fractures de la clavicule relèveront d’un traitement orthopédique par un gilet orthopédique ou des anneaux claviculaires, en sachant, à l’avance, qu’il y aura vraisemblablement un chevauchement et un cal vicieux fonctionnellement peu gênant mais parfois inesthétique. Le malade et son entourage doivent être préparés à cette éventualité.

Le principe des anneaux, il faut essayer de maintenir le moignon de l’épaule pendant 4 à 6 semaines en dorsopulsion pour éviter le chevauchement mais ce n’est pas facile.

Traitement chirurgical d’une fracture de la clavicule

• Embrochage : il se fait par broche de Kirschner solide dite « à clavicule ». On y associe une écharpe pour 4 semaines.

• Haubanage : claviculaire et/ou cerclages, réservés aux formes latérales.

• Plaque vissée : si l’on veut une mobilisation précoce chez un malade bien musclé. On y associe 2 semaines d’écharpe avec utilisation rapide de la main pour les mouvements usuels.

Comment choisir entre traitement orthopédique et la chirurgie

À l’heure actuelle, la prise en charge des fractures de la clavicule reste un sujet de débat. Malgré leur fréquence, notamment chez l’adulte jeune et le sujet actif, il n’existe pas de consensus international clairement établi concernant leurs indications thérapeutiques.

Le choix entre traitement orthopédique et traitement chirurgical dépend de nombreux facteurs, tels que le type de fracture, son déplacement, le raccourcissement osseux, l’âge du patient, son niveau d’activité et ses exigences fonctionnelles. Ainsi, les pratiques varient selon les équipes et les recommandations issues de la littérature scientifique continuent d’évoluer.

Voici un résumé des indications chirurgicales de la fracture de la clavicule basées sur les données scientifiques récentes et les recommandations cliniques, notamment celles de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) et de revues spécialisées :

Indications chirurgicales absolues

Ces situations justifient généralement une prise en charge chirurgicale car le risque de complications est élevé :

. Fracture ouverte (plaie associée) nécessitant un parage chirurgical et une stabilisation par ostéosynthèse ;
. Atteinte neurovasculaire ou risque de compression (par exemple, fragments osseux comprimant le plexus brachial ou des vaisseaux) ;
. Menace de lésion cutanée (fragment menaçant de perforer la peau) ;

Indications chirurgicales fréquentes basées sur l’analyse radiologique

. Fractures du tiers moyen (diaphyse) significativement déplacées avec raccourcissement important des fragments (souvent > 1,5 – 2 cm) ;
. Fractures comminutives qui peuvent compromettre la consolidation ;
. Fractures du tiers externe (distal) associées à une rupture des ligaments coracoclaviculaires (instables) ;
. Épaule « flottante » (fracture de la clavicule associée à une lésion de l’omoplate ou de l’articulation scapulo‑thoracique) ;

Indications chirurgicales relatives ou à envisager au cas par cas

La décision dépend du patient et des objectifs fonctionnels :

. Patients jeunes et très actifs, notamment sportifs de haut niveau ou travailleurs manuels ;
. Souci esthétique majeur, quand un cal vicieux très visible est mal toléré ;
. Échec du traitement conservateur (absence de consolidation après prise en charge orthopédique) ;

Le traitement non chirurgical reste la norme pour la majorité des fractures simples et non déplacées, avec immobilisation et rééducation.