Fracture du col du fémur

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fracture du col du fémur
Radiographie de face du bassin. La hanche droite présente une fracture du col du fémur déplacée Garden IV.

La fracture du col fémoral est un type de fractures de la hanche. Elle siège à l’extrémité supérieure du fémur, entre la tête fémorale et le massif trochantérien.

La fracture du col du fémur est souvent considérée comme une fracture des personnes âgées en traumatologie, elle survient lors d’un accident domestique de faible énergie chez une personne ostéoporotique.

Les jeunes adultes actifs sont également à risque en raison de la fréquence des accidents de la circulation et les chutes pendant certaines activités professionnelles et de loisir.

Le traitement immédiat d’une fracture du col du fémur et de toute fracture de la hanche est essentiel pour réduire les complications possibles. Il repose essentiellement sur une ostéosynthèse conservatrice ou la pose d’une prothèse de la hanche.

Complications de la fracture du col du fémur

Cette fracture au retentissement général constitue presque toujours un tournant évolutif dans l’avenir d’une personne âgée jusqu’alors bien portante.

En effet, le taux de mortalité global oscille entre 5,3 % à un mois, 10,4 % à trois mois et 14,7 % à six mois (selon l’étude française ESCORTE).

On citera :

– les complications de décubitus (défaillance cardiorespiratoire, thrombophlébite, infections, escarres) ;
– l’ostéonécrose : Il s’agit d’une mortification de la tête fémorale et l’évolution inévitable vers l’arthrose. Elle est directement liée à l’importance du déplacement initial de la fracture et à la vulnérabilité de l’apport vasculaire de la tête fémorale.
– la pseudarthrose : Elle survient rarement en cas de chirurgie, elle s’observe généralement en cas de traitement fonctionnel sur une fracture déplacée.
– le cal vicieux , il se fait en coxa vara, avec raccourcissement et rotation latérale du membre; S’il est sévère, il peut entraîner une détente des muscles abducteurs ou glutéaux et se compliquer à terme de coxarthrose.
– les complications chirurgicales tardives : descellement prothétique, infection sur prothèse.

Traitement de la fracture du col du fémur

Le traitement est exclusivement chirurgical pour une fracture du col du fémur, bien qu’un traitement fonctionnel puisse être justifié dans certains cas de fracture engrainée, peu déplacées à haut risque anesthésique.

Pour les fractures du col fémoral, le traitement non chirurgical peut être proposé pour les fractures peu déplacées dites stables, à savoir les fractures de type Garden I. Ce traitement fonctionnel expose cependant au risque de déplacement secondaire. Les facteurs de risque classiques sont l’âge et la présence de comorbidités.

Un traitement conservateur non chirurgical est possible dans certaines circonstances. Si l’état du patient laisse présager des suites opératoires extrêmement difficiles avec un risque majeur de décès, l’abstention peut être retenue.

La famille devra être tenue au courant pour ne pas interpréter cette décision comme un abandon thérapeutique. Il faudrait qu’une prise en charge antalgique adaptée soit mise en place afin de faciliter le nursing.

Le traitement chirurgical dépend principalement :

– La gravité du déplacement de fracture selon la classification de Garden. Cette dernière est basée sur l’orientation des travées spongieuses du col fémoral sur un cliché de face. Elle présente un intérêt thérapeutique et pronostique évident. Quatre stades ont été décrits ayant une gravité croissante et un pronostic défavorable croissant.

– Âge du patient.

Pour un patient jeune présentant une fracture du col du fémur, le traitement doit être réalisé en urgence pour réduire le risque de survenue de l’ostéonécrose de la tête fémorale, le plus rapidement possible. Un délai de 6 à 12 heures est optimal mais peut aller jusqu’à 48 heures.

Chez les personnes âgées, l’urgence n’est pas immédiate, les chercheurs préconisent un dépistage des patients à risques et une prise en charge médicale première afin de les opérer dans de meilleures conditions.

Les contre-indications formelles à une chirurgie rapide sont : l’insuffisance cardiaque congestive, l’infection évolutive, l’angor instable, un infarctus évolutif et des troubles de la conduction cardiaque. Les contre-indications relatives sont : un rétrécissement aortique serré, une insuffisance respiratoire aiguë non stabilisée et une thrombose veineuse profonde de moins de huit jours.