Lésions méniscales – Traitements

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Pansement après une chirurgie arthroscopique du genou.

Une fois que le diagnostic de lésion méniscale confirmé, une décision du choix thérapeutique doit être prise. Deux questions fondamentales doivent être systématiquement posées :

• est-il nécessaire de traiter chirurgicalement cette lésion ?
• si oui, est-il possible de traiter cette lésion par une réparation (suture du ménisque) plutôt qu’une méniscectomie (résection méniscale) ?

Plusieurs lésions méniscales particulièrement chroniques peuvent être traitées sans recourir à la chirurgie. Le traitement non chirurgical peut inclure :

– Physiothérapie et rééducation
– Anti-inflammatoires
– Infiltrations cortisoniques
– On préfère aujourd’hui la visco-supplémentation. Elle consiste à injecter une solution appelée acide hyaluronique qui redonne de la viscosité au liquide synovial présent à l’intérieur du genou.

Néanmoins, le traitement chirurgical s’avère nécessaire dans la majorité des cas.

En quoi consiste la chirurgie du ménisque ? 

Jusqu’aux années 80, on enlevait systématiquement et totalement le ménisque déchiré quand le genou devient symptomatique. Les patients se sentent beaucoup mieux et reprennent une vie normale après la chirurgie.

Malheureusement, les problèmes commencent quelques années après la chirurgie. Il est admis maintenant que la résection du ménisque accélérait l’usure du cartilage du genou, ce qui favorise l’apparition de l’arthrose.

Depuis l’avènement de la chirurgie arthroscopique, et sa démocratisation, il y a de plus en plus de chirurgiens orthopédistes qui maîtrisent la réparation méniscale et la résection partielle du ménisque, appelée encore méniscectomie partielle.

Suture ou résection méniscale ?

Les ménisques assurent un rôle principal dans le genou, à savoir la transmission de la charge et l’absorption des chocs. Par conséquent, l’idéal serait certainement la suture du ménisque, car comme nous l’avons mentionné précédemment, la résection du ménisque favorise l’usure du cartilage et l’installation de l’arthrose.

Coupe coronale illustrative du genou montrant une déchirure du ménisque externe dans sa corne postérieure.

Selon le siège de la lésion, une déchirure méniscale peut être traitée de plusieurs manières en fonction de son potentiel de guérison. Il faut savoir que le ménisque est divisé en trois zones, de l’extérieur du genou vers l’intérieur :

– une zone périphérique dite “zone rouge”, la mieux vascularisée, elle a un potentiel de cicatrisation important et doit être suturée dans la mesure du possible.
– une zone intermédiaire dite “rouge-blanche”, une suture méniscale a encore une chance de guérir.
– En zone interne (centrale) dite “blanche” ou avasculaire, la lésion doit être réséquée car il n’y aucun potentiel de cicatrisation.

En cas d’impossibilité de réparer, le chirurgien réalise une résection partielle du ménisque (méniscectomie partielle), moins arthrogène que la résection totale.

L’abstention chirurgicale s’applique aux lésions méniscales stables asymptomatiques (non douloureuse, sans blocage).

Qui sont les candidats à la chirurgie méniscale ?

Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs comme l’histoire de la maladie, l’ancienneté de la lésion, l’âge du patient, le niveau d’activité, les lésions associées (en particulier celles du ligament croisé antérieur et du cartilage), le ménisque atteint, le type de lésion, sa localisation et son extension.

Les patients jeunes avec lésion méniscale ont en général un cartilage en bon état. D’où la possibilité de “réparer” les ménisques.

Concernant les patients plus âgés, l’opération du ménisque est moins fréquente. Du fait de l’usure chronique du ménisque, sa réparation et sa cicatrisation est plus difficile à partir de 50 ans. Retirer un ménisque provoquerait, une accélération de l’usure du cartilage et l’apparition de l’arthrose.

D’autres traitements non chirurgicaux sont alors préférés (cités en haut). En revanche, la chirurgie est préconisée pour retirer un éventuel fragment méniscal qui s’est détaché et qui reste libre à l’intérieur du genou.

La chirurgie méniscale par arthroscopie

De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans les techniques de suture des ménisques et de méniscectomie. Les interventions s’effectuent sous arthroscopie, ce qui évite d’ouvrir le genou comme on le faisait auparavant.

Image intra-articulaire du genou sous arthroscopie.

Deux ou trois petites incisions de moins d’un centimètre sont effectuées pour laisser passer un ou deux instruments et une caméra (arthroscope) afin de suturer le ménisque.

L’intervention est réalisée en ambulatoire tout comme la méniscectomie partielle. Selon le souhait du patient, l’anesthésie est locorégionale (une moitié ou la totalité du rachis ou les nerfs du bloc crural-fémoral) ou générale.

En cas de rupture associée du ligament croisé antérieur du genou, le traitement chirurgical isolé de la lésion méniscale n’est pas justifié. Au décours d’une reconstruction du ligament, le chirurgien doit être aussi conservateur que possible (suture, résection a minima).

Lire aussi :
. Traitement de la rupture du ligament croisé postérieur 
. Traitement de la rupture du ligament croisé antérieur 

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