Instabilité chronique latérale de cheville après une entorse

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Les entorses de la cheville sont l’une des lésions les plus fréquentes en traumatologie, c’est le ligament talo-fibulaire antérieur qui est le plus atteint et à l’origine des éventuelles séquelles (douleurs chroniques, instabilité chronique).

Les lésions vont de la simple élongation à la rupture complète avec atteinte parfois de plusieurs ligaments et lésions associées (capsulaires, tendineuses et ostéochondrales) qui font la gravité et le pronostic de l’entorse.

L’instabilité chronique est la principale séquelle dont se plaignent les patients après une entorse de cheville (sa prévalence est estimée entre 20 et 40 %). Il faut bien distinguer l’instabilité (symptôme subjectif ressenti par le patient) de la laxité de la cheville (objectivée par l’examen clinique).

De nombreuses pathologies de la cheville peuvent provoquer une sensation d’instabilité sans aucune laxité ni aucun problème de contrôle neuro-musculaire : lésions ostéochondrales, conflit, corps étrangers, syndrome du sinus du tarse, instabilité des fibulaires.

Devant un tableau d’instabilité chronique de la cheville après entorse, après avoir éliminé les différentes pathologies susceptibles de provoquer des sensations d’instabilité, la principale difficulté est de pouvoir distinguer l’instabilité fonctionnelle et l’instabilité sur laxité chronique.

L’instabilité fonctionnelle survient chez 10 à 30 % des patients après entorse du ligament collatéral latéral de la cheville. Il s’agit d’un syndrome clinique au-cours duquel les patients se plaignent d’une gêne au niveau de la cheville avec dérobements et impossibilité de reprendre leurs activités sportives alors qu’il n’existe aucune laxité évidente à l’examen physique ou sur le bilan radiographique. Ce déséquilibre neuro-musculaire, à l’origine des troubles proprioceptifs, semble être la conséquence des lésions des mécanorécepteurs au niveau du ligament collatéral latéral et des tendons et muscles fibulaires.

Dans environ 10 % des cas, il existe une laxité chronique latérale après entorse de cheville objectivée par un déplacement anormal du talus par rapport à la pince bimalléolaire à l’examen physique.

L’instabilité chronique de la cheville peut se présenter sous plusieurs formes :

– l’entorse récidivante,
– la sensation d’instabilité de la cheville (perçue par le patient),
– les douleurs chroniques de la cheville, la gêne au niveau de la cheville rendant impossible la reprise des activités au même niveau. Les 2 principaux tests cliniques à la recherche d’une laxité latérale de la cheville sont le varus forcé et le tiroir antérieur.

Poser le diagnostic 

Le test en varus forcé est souvent difficile à réaliser et très peu reproductible avec une faible sensibilité et spécificité.

Le test de tiroir antérieur évalue essentiellement le ligament talo-fibulaire antérieur et doit être réalisé en légère flexion plantaire de cheville.

Les clichés en stress (varus forcé et tiroir antérieur) sont les seuls moyens iconographiques permettant d’authentifier une laxité latérale anormale de la cheville. Il n’existe donc pas de critère (valeurs seuils, technique, méthode de mesure) universellement reconnu pour la mesure du tiroir antérieur et du varus forcé ce qui représente la principale limite de ces clichés en stress.

Il est admis pour le test en varus forcé en position neutre qu’un angle supérieur à 15° (ou une différence de plus de 10° par rapport à l’autre côté) soit synonyme de rupture du ligament talo-fibulaire antérieur et du ligament calcanéo-fibulaire. Pour le test en tiroir forcé, une valeur de 10 mm (ou une différence de 5 mm par rapport à l’autre côté) est pathologique.

Prise en charge de l’instabilité chronique de la cheville 

Comme plus de la moitié des patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville après entorse ne présentent aucune laxité latérale anormale, il est indispensable de toujours débuter le traitement d’une instabilité chronique par une rééducation fonctionnelle. Ce traitement vise à améliorer le contrôle neuro-musculaire de la cheville par un travail proprioceptif essentiellement des muscles fibulaires (permettant d’améliorer le temps de réaction neuro-musculaire, la force en éversion, l’équilibre musculaire et le contrôle postural).

En cas d’échec de la rééducation proprioceptive bien conduite pour instabilité chronique latérale de la cheville avec laxité anormale, une réparation chirurgicale peut être proposée. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales de reconstruction du plan ligamentaire collatéral avec 2 grands groupes :

les reconstructions anatomiques : suture directe des faisceaux ou remise en tension capsulo-ligamentaire avec parfois renfort à l’aide du retinaculum des extenseurs ou du périoste fibulaire. Ces procédés permettent en théorie une réparation la plus anatomique possible, avec peu d’enraidissement tout en épargnant les tendons fibulaires. Les tissus cicatriciels retendus sont parfois de mauvaise qualité et un renfort périosté est souvent nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats ;

les ligamentoplasties du plan ligamentaire collatéral latéral, avec de nombreuses techniques utilisant le court fibulaire, le plantaire grêle ou le troisième fibulaire. Ces techniques présentent de nombreuses variantes pour reproduire de façon isométrique les différents faisceaux du plan ligamentaire collatéral de la cheville. Elles ont l’inconvénient d’utiliser les tendons fibulaires et présentent un risque d’enraidissement douloureux de l’articulation sous-talienne et tibio-talienne. Leurs résultats semblent stables à long terme.

Aucune technique chirurgicale (reconstruction anatomique versus ligamentoplastie) n’a fait la preuve de sa supériorité, de même qu’aucune technique chirurgicale n’a prouvé sa supériorité par rapport au traitement médical avec rééducation proprioceptive.

En postopératoire, la rééducation précoce semble permettre d’obtenir de meilleurs résultats que l’immobilisation. Une approche arthroscopique semble intéressante car elle permet le diagnostic de lésions associées, le bilan ligamentaire et le choix dans la technique de reconstruction ligamentaire la plus adaptée.

Référence : Thomas Bauer – Revue du Rhumatisme monographies. Société française de rhumatologie

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