Genou : Rupture du ligament croisé postérieur

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Le ligament croisé postérieur ou LCP est l’un des quatre ligaments qui stabilisent l’articulation du genou. Son atteinte est plus rare que celle du ligament croisé antérieur (LCA). Elle passe souvent inaperçue dans un premier temps, ce qui peut expliquer une prise en charge souvent négligée.

La rupture du LCP est souvent consécutive à un traumatisme direct projetant le tibia en arrière, genou fléchi (syndrome du tableau de bord). Également l’hyperextension et la dislocation rotatoire. Les deux principales circonstances de survenue sont les accidents de la voie publique et les traumatismes sportifs violents.

La rupture isolée du ligament croisé postérieur est rare. Elle s’associe dans deux tiers des cas à des lésions du ligament croisé antérieur ou du PAPL avec des risques élevés d’évolution vers l’arthrose.

Le point d’angle postéro-latéral (PAPL), anciennement dénommé point d’angle postéro-externe (PAPE), correspond au renforcement capsulaire postéro-latéral du genou. Le PAPL constitue un frein primaire au varus et à la rotation tibiale latérale, un frein secondaire au tiroir tibial postérieur. Il joue par conséquent un rôle fondamental dans la stabilité postéro-latérale et rotatoire du genou.

Le ligament croisé postérieur stabilise le genou dans le plan antéropostérieur

Le LCP naît de la face latérale du condyle fémoral médial, puis se dirige en arrière et en bas vers le bord postérieur de la fosse intercondylienne du tibia. Il est plus large à son insertion proximale. Il est composé d’un faisceau antérolatéral et d’un faisceau postéromédial.

La rupture du LCP a deux conséquences biomécaniques essentielles : l’augmentation de la translation postérieure du tibia de 5 à 10 mm et la surcharge patellaire, souvent douloureuse à long terme du fait de la translation postérieure tibiale. Au-delà de 10 mm, la laxité signe une rupture complète du LCP.

Signes et symptômes

À la phase aiguë, post-rupture ou post-traumatique, la douleur et la tuméfaction du genou en rapport avec un épanchement articulaire sont les maîtres symptômes.

À la phase chronique, le patient présente une gène fonctionnelle avec sensation de faiblesse et de dérobement.

Le médecin peut constater à l’examen la présence du signe du tiroir postérieur, ce signe est pathognomonique de la rupture mais il peut être difficile à reconnaître même dans des mains expérimentées.

On peut classer les ruptures du LCP en 3 grades à gravité croissante :

grade I : rupture minime, sans laxité;
grade II : rupture modérée sans laxité;
grade III : rupture complète avec laxité (tiroir postérieur > 10 mm).

Examens complémentaires

Radiographie standard : pour éliminer une fractures.
IRM : examen suffisant pour poser le diagnostic d’une rupture du ligament croisé postérieur et pour dépister des lésions associées comme la rupture du LCA et des ligaments collatéraux ou les déchirures méniscales.

Traitements de la rupture du ligament croisé postérieur

Le traitement des ruptures du ligament croisé postérieur est controversé et moins codifié car sa survenue est beaucoup moins fréquente que celle du ligament croisé antérieur. Contrairement au LCA, le LCP mieux vascularisé a un potentiel de cicatrisation non négligeable qui permet d’éviter le traitement chirurgical dans un bon nombre de cas, surtout en cas de rupture minime (grade I, tiroir postérieur inférieur à 5 mm).

Habituellement, la prise en charge à la phase aiguë se résume à la prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, et une immobilisation par une attelle pendant quelques jours.

La rééducation après la phase inflammatoire, incluant la physiothérapie, des étirements doux, des exercices de mobilité, le renforcement musculaire et le travail proprioceptif peuvent rendre une stabilité au genou assez satisfaisante chez certains patients.

La chirurgie est souvent indiquée car la rupture du LCP est souvent associée à d’autres lésions, elle est rarement isolée. La reconstruction chirurgicale du LCP est plus compliquée à effectuer que celle du LCA à cause de son siège anatomique postérieur. En règle générale, le traitement chirurgical de la rupture isolée du LCP est indiqué chez les patients jeunes avec une instabilité postérieure du genou symptomatique et un tiroir postérieur supérieur à 10 mm (grade III) et/ou en cas de surcharge chondrale interne ou fémoropatellaire.

Le plus souvent, les reconstructions ligamentaires se font par des autogreffes prises aux dépens des tendons de la patte d’oie (gracilis et semi-tendinosus), du tendon patellaire ou du tendon quadricipital. Depuis quelques années, certains chirurgiens utilisent un tuteur artificiel en polyester.

La chirurgie doit être suivie par une rééducation adaptée en fonction des consignes chirurgicales. Aussi importante que le traitement chirurgical, elle doit être bien menée pour une optimisation du résultat.

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