Le congrès 2016 de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) a été l’occasion de rendre hommage aux chirurgiens orthopédiques qui ont été particulièrement sollicités dans la prise en charge des victimes des attentats du 13 novembre.

Ce jour-là, des équipes d’orthopédistes – qui étaient de garde ou sont venues volontairement prêter main forte à leurs collègues – ont travaillé sans relâche dans les 7 hôpitaux qui ont reçu des blessés des membres. Si les blocs opératoires ont été d’abord utilisés par les chirurgiens thoraciques, viscéraux et les neurochirurgiens, les orthopédistes ont pris la suite pendant les 36 h qui ont suivi.

Deux types d’approches ont été utilisées : l’ostéosynthèse conventionnelle, lorsque cela était humainement et techniquement possible, et le « Damage Control » orthopédique, pour les autres patients avec mise en place de fixateurs externes et reprise chirurgicale.

Damage Control ou la médecine de guerre appliquée aux populations civiles

Le Damage Control orthopédique a été développé par les chirurgiens militaires selon trois grands principes :

• Sauver la vie grâce à l’hémostase en contrôlant les plaies vasculaires, en stabilisant le bassin ou le fémur ou en réalisant une amputation de sauvetage,

• Sauver le membre en étant le plus conservateur possible. Traiter l’ischémie par techniques de revascularisation : définitive par l’utilisation de pontages veineux, temporairement par prothèse et shunt artériel,

• Préserver la fonction en évitant l’infection (débridement, parage et non fermeture), en limitant l’agression tissulaire grâce à une stabilisation temporaire, et en traitant les syndromes compartimentaux par dermo-fasciotomies.

Les conditions du recours au Damage Control en orthopédie

Le Damage Control en orthopédie est indiqué dans les conditions suivantes :

• le polytraumatisé,
• l’association lésionnelle au-delà des capacités techniques de la structure d’accueil,
• les lésions avec risque vital qui n’intéressent que le membre (lésions étagées, lésions avec doute sur l’évolution cutanée, lésions pluritissulaires d’un membre interdisant une ostéosynthèse conventionnelle),
• afflux saturant de victimes (Damage Control tactique).

C’est pour l’ensemble de ces raisons que les hôpitaux parisiens ont eu recours au Damage Control à l’occasion des attentats du 13 novembre.

Une organisation en binôme après orientation par les « anciens »

Dès l’alerte hospitalière, les équipes de chirurgies se sont organisées en scindant la décision thérapeutique et l’organisation technique.

L’orientation et les choix de traitement ont été pris par les chirurgiens les plus expérimentés associés aux anesthésistes les plus anciens. Une fois le diagnostic et l’indication chirurgicale posée, la prise en charge opérationnelle a été réservée à des binômes chefs de clinique et internes.

Le choix des techniques a été établi selon le diagnostic, le matériel existant et la disponibilité des blocs opératoires.

Les patients étaient jeunes (moins de 40 ans), la parité était de mise. Les interventions ont généralement duré moins de 2 h, elles ont eu lieu jusqu’à 36 h après les attentats. Des patients ont bénéficié de reprises chirurgicales dans la semaine qui a suivi lorsqu’ils avaient été traités par fixateur externe. Le taux de complications est resté limité.

Les lésions et fractures balistiques au premier plan

A l’hôpital Lariboisière, 7 blocs ont été ouverts dans la nuit pour les victimes prises en charge par les neurochirurgiens, les ORL, les chirurgiens viscéraux et les orthopédistes. Ces derniers ont opéré 15 victimes présentant 13 lésions des membres supérieurs, 15 des membres inférieurs, 3 du rachis, 9 lésions neurologiques, 11 factures ouvertes.

A l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 4 équipes ont été déployées et 4 mises en réserve pour les blocs des jours suivant. 29 des patients ont eu un geste orthopédique (22 en solo et 7 en double équipe). Ils ont été parés, nettoyés et suturés et 18 ont été opérés de fractures ouvertes : 11 membres inférieurs, 5 membres supérieurs, 6 mains isolées (lésions de défense) et un rachis.

A l’hôpital européen George Pompidou, 22 patients, sur 41 pris en charge, ont été opérés. 12 avaient été admis directement en salle de réveil. Les 4 salles opératoires ont été partagées avec les chirurgiens viscéraux, digestifs, vasculaires et plasticiens. Au total, les différents chirurgiens ont opéré 4 plaies thoraciques, 3 plaies abdominales, 1 fracture du crâne, 13 lésions des membres supérieurs, 22 lésions des membres inférieurs.

L’HIA Bégin a reçu 3 vagues de blessés, soit un total 45 blessés, dont 22 opérés dans 5 blocs : 6 par des chirurgiens viscéraux et 16 par des orthopédistes (13 fractures, 15 lésions des parties molles, 4 plaies articulaires).

L’IHA Percy a reçu 2 vagues d’arrivée, soit 17 blessés : 12 ont été opérés dans 6 salles ouvertes. Il s’agissait surtout des plaies abdominales, thoraciques et neurochirurgicales (10 des 17 blessés).

A l’hôpital Saint-Antoine, 33 blessés orthopédiques ont été admis: 17 membres supérieurs, 16 membres inférieurs. Neuf ont bénéficié d’un traitement immédiat, 12 d’un traitement retardé, 12 d’un traitement minimal

L’hôpital Henri Mondor a accueilli 17 blessés : 7 en urgence absolue, 10 en urgence relative dont 76,5 % ont été pris en charge par l’équipe d’orthopédie. 41,2 % des patients souffraient de plaies isolées, sans fracture associée.

RÉFÉRENCE : Barbier O. (HIA Bégin – HIA Percy), Boyer P. (Bichat-Beaujon), Doursounian L. (Saint-Antoine), Gugui P. (HEGP), Khiami F. (Pitié-Salpétrière), Nizard R. (Lariboisière), Flouzat Lachaniette (CH. Henri Mondor). Table ronde : Prise en charge chirurgicale des victimes du terrorisme urbain (Paris, 13 nov 2015), SOFCOT 2016.

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