Hanche, genou, épaule : 12 questions-réponses sur les prothèses articulaires

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La mise en place d’une prothèse en remplacement d’une articulation usée ou fracturée est une intervention de plus en plus pratiquée. Les patients qui vont en bénéficier, comme ceux qui ont déjà un implant dans leur hanche, leur genou ou leur épaule, s’interrogent à juste titre sur ces objets « mécaniques » qu’ils auront à l’intérieur de leur corps durant de nombreuses années.

Voici, en complément des informations que leur fournira leur chirurgien orthopédiste, les réponses aux questions qu’ils se posent le plus fréquemment.

Des prothèses, pour qui et pour quoi ?

Quand une articulation (genou, hanche, épaule, coude…) est usée au point d’occasionner une gêne importante avec des répercussions handicapantes dans la vie quotidienne (douleurs, difficultés à déambuler ou à effectuer certains gestes), le chirurgien orthopédiste est amené à proposer son remplacement par une articulation « artificielle ». Il en va de même pour certaines fractures qui peuvent justifier la pose d’une prothèse partielle ou totale.

Cette solution représente chez les patients le plus souvent de plus de 65-70 ans mais aussi parfois dès 30 ans, la dernière étape d’une prise en charge médicale voire chirurgicale qui s’est échelonnée sur plusieurs années.

En effet, bien que la longévité des prothèses ait beaucoup progressé ces dernières années, il peut être nécessaire d’envisager leur remplacement au bout d’un certain nombre d’années en raison de leur dégradation d’où la nécessité, en raison de l’espérance de vie actuelle de la population de les proposer le plus tardivement possible.

Le remplacement de prothèse est une intervention souvent un peu plus longue mais qui s’effectue fréquemment, avec généralement un bon résultat.

Et la cheville ?

La pose d’une prothèse de la cheville est aujourd’hui moins répandue que pour les autres articulations. Elle est préconisée dans un nombre limité d’indications si plusieurs conditions sont remplies (déformation peu importante, bonne qualité osseuse…) et seulement si elle apporte une réelle valeur ajoutée par rapport aux autres modes d’intervention.

Il est en effet possible de vivre normalement avec une cheville bloquée, deux autres articulations voisines (en dessous de la cheville et au milieu du pied) permettant de disposer d’une certaine souplesse au niveau du pied et de marcher.

Toutefois, de nombreux travaux de recherches sont en cours sur les prothèses de cheville. On peut donc présager que leurs indications seront plus fréquentes dans les années à venir.

Les prothèses sont-elles conçues et fabriquées sur-mesure pour chaque patient ?

Non, à la différence d’une prothèse dentaire, une prothèse articulaire n’est pas habituellement fabriquée sur-mesure à l’exception de celles destinées à des patients ayant des morphologies ou des pathologies particulières (personnes de très petite taille, tumeurs osseuses…).

Dans l’immense majorité des cas, le chirurgien trouvera, pour chaque élément constitutif de la prothèse,la dimension adaptée à son sujet ; en effet,les chirurgiens disposent de gammes d’implants de toutes les tailles usuelles, adaptées à l’anatomie de leurs patients, mises à leur disposition par les fabricants.

Pour éviter toute mauvaise surprise, le planning préopératoire fait par le chirurgien avant l’opération lui permet de prévoir et de commander éventuellement la ou les tailles de prothèse les mieux adaptées dont il aura besoin pendant son intervention.

Les prothèses font-elles l’objet de normes qui garantissent leur qualité et leur sécurité ?

Oui, c’est un domaine extrêmement réglementé. Toutes les prothèses posées sont fabriquées par des laboratoires référencés selon des normes ISO et CE très strictes. Après avoir été testées en laboratoire, leur agrément par les autorités sanitaires impose, comme pour des médicaments, des phases d’essais sur l’homme sont réalisées avant leur commercialisation.

Ces essais sont effectués sur des patients volontaires informés que la prothèse a donné toute satisfaction en laboratoire et qui ont été avertis de tous les risques et avantages inhérents à ce type d’intervention et d’implant ; leur accord est indispensable.

De quels matériaux sont composées les prothèses ?

Les prothèses remplacent tout ou une partie d’une articulation. Elles se composent en général de plusieurs pièces. Les deux objectifs recherchés pour assurer le bon résultat d’une prothèse sont d’une part la bonne fixation de la prothèse à l’os, d’autre part une bonne mobilité de l’articulation, grâce à une surface de glissement optimale entre les pièces prothétiques.

La fixation de la prothèse à l’os (l’ancrage) se fait soit par un ciment acrylique (sorte de résine à prise rapide) soit par l’os lui-même qui ré-habite tout l’espace autour d’une prothèse métallique. La partie fixée à l’os est soit en « polyéthylène » (résine thermoplastique très résistante) généralement scellée, soit en métal ou alliage métallique, le plus souvent fixée par l’os lui-même.

La surface de glissement -ou couple de frottement – qui reproduit le rôle du cartilage, doit permettre une excellente mobilité de la prothèse avec la meilleure résistance à l’usure possible : elle est constituée soit par l’association métal et polyéthylène, soit par le couple céramique-céramique soit par le couple métal-métal.

La qualité d’usinage de ces couples minimise énormément le frottement des deux pièces prothétiques et donc leur usure. La décision est du ressort du chirurgien qui décidera de la solution la mieux adaptée au cas de chaque patient selon de nombreux facteurs : âge, morphologie, surcharge pondérale, ostéoporose chez une femme, niveau d’activité physique…

Quelle est la durée de vie d’une prothèse ?

Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés sur les matériaux eux-mêmes et sur leur combinaison afin de prolonger la longévité des prothèses. Aujourd’hui, on estime qu’une prothèse articulaire peut avoir une durée de vie supérieure à 20 ans, en particulier au niveau de la hanche.

Car la bonne résistance d’une prothèse dépend aussi du patient qui la porte, de son âge, de son activité. S’il a une activité physique soutenue, sa prothèse de hanche ou du genou se détériorera plus vite que chez un autre patient plus sédentaire.

Faut-il revoir régulièrement le chirurgien après l’intervention ?

Oui, les consultations post-opératoires sont indispensables après implantation d’une prothèse pour contrôler que tout va bien. La première année elles ont lieu en général 6 semaines, puis 3 à 6 mois après l’opération puis au bout d’un an.

Une visite régulière est recommandée ensuite une fois par an durant les premières années puis tous les deux ans afin de vérifier que la prothèse ne présente pas de signes d’usure ou de descellement même si aucun symptôme clair n’apparaît. Pour cette raison, une radiographie est effectuée à chaque consultation.

Une prothèse peut-elle s’infecter ?

L’infection est la principale complication de la pose d’une prothèse articulaire(de l’ordre de 1 à 2% pour une prothèse de hanche). Elle peut se déclencher à la suite de l’intervention (dans les six premiers mois) et s’accompagne de douleurs et/ou de fièvre.

Mais elle peut survenir également plusieurs années après la mise en place de la prothèse, soit parce qu’un germe en sommeil s’est « réveillé », soit parce que des bactéries circulent dans le sang à partir d’un autre point de départ (abcès dentaire, infection urinaire, prostatique…) et viennent alors se greffer sur la prothèse qui, parce qu’elle est inerte, ne dispose pas de moyens de défense.

Outre la douleur dont témoigne le patient, le diagnostic d’une infection peut être réalisé grâce à des prises de sang qui révèlent un phénomène inflammatoire (augmentation de la vitesse de sédimentation ou de la CRP, par exemple), mais aussi grâce à une ponction de l’articulation ; elle peut-être aussi suspectée sur les radiographies et confirmée à l’aide d’une scintigraphie. C’est alors le chirurgien orthopédiste, et le médecin infectiologue qui décideront du traitement à entreprendre

Mais pas d’inquiétude ! Les consultations régulières du chirurgien ont notamment pour objectif de vérifier qu’aucune infection n’apparaît. Donc il n’y a aucune raison de demander à son médecin traitant de prescrire une prise de sang tous les trois mois !

Une prothèse peut-elle se déplacer ?

il faut distinguer à ce niveau deux complications différentes : la luxation de la prothèse et son descellement.

    • La luxation : une prothèse peut devenir instable et se déboiter. La luxation se manifeste par une douleur aigue avec impotence complète : le patient ne peut plus bouger ni se servir de son articulation. La luxation est provoquée par un faux mouvement, une chute ou lors d’une activité sportive intensive. Elle n’est pas si rare que cela et touche surtout la hanche (de 3 à 8% selon les méthodes et les prothèses). Elle exige une prise en charge immédiate en urgence, pour sa remise en place sous anesthésie et parfois même une réintervention si elle se répète trop souvent.
  • Le descellement : la fixation de la prothèse à l’os peut se détériorer pour des raisons soit mécaniques soit infectieuses. Cela entraine des micromouvements des implants, qui augmenteront progressivement et sont responsables de douleurs et de gène fonctionnelle croissante. C’est le chirurgien qui décidera du traitement à envisager qui peut être une ré intervention.

Oublie-t-on sa prothèse dans la vie de tous les jours et peut-on refaire du sport comme avant ?

La réponse doit être nuancée selon l’articulation concernée.

  • Une prothèse de hanche qui fonctionne bien s’oublie facilement dans la vie quotidienne (marche, station debout, conduite automobile, etc.). Le patient peut reprendre une activité sportive dans certaines limites toutefois.

La marche, le vélo, la natation ou le golf (avec des aménagements de type voiturette si possible) sont recommandés à l’inverse de la randonnée intensive qui, sans être interdite, n’est pas conseillée au risque d’accélérer la détérioration de la prothèse. Il faut être encore plus prudent pour la reprise des sports avec impact. (footing, foot, basket…) ou encore pour le ski et le tennis qui ne peuvent être pratiqués que par des patients justifiant d’un très bon niveau de pratique avant l’opération et dans des conditions restrictives (sport de loisir sans compétition).

On évitera, par exemple, les terrains à bosses en ski, et l’on préférera le jeu en double plutôt qu’en simple au tennis.

    • Une prothèse du genou s’oublie mais le patient ne retrouve pas forcément toutes les possibilités d’un genou normal. L’amplitude en flexion peut être diminuée, empêchant, par exemple, de s’accroupir talon au sol. Certains patients qui n’ont pas de bonnes capacités musculaires pourront connaître des difficultés à descendre de façon fluide un escalier. La pratique du sport sera encore plus restrictive que pour une prothèse de hanche.
  • Avec une prothèse de l’épaule, le patient peut à nouveau effectuer des gestes quotidiens (manger, s’habiller, attraper un objet sur une étagère, etc.) qui lui étaient douloureux voire impossibles avant l’intervention. En revanche, il ne pourra pas lever le bras très haut, par exemple pour repeindre un plafond ni faire des activités répétées au dessus du plan horizontal.

A quoi ressembleront les prothèses de demain ?

Les prothèses articulaires font l’objet de recherches permanentes grâce à la collaboration des chirurgiens et des ingénieurs. Les concepteurs de prothèses travaillent sur la forme et la fixation des prothèses pour gagner en performances (fonction, mobilité) et en longévité.

Les laboratoires spécialisés en biomatériaux et leurs chercheurs poursuivent leurs travaux pour améliorer encore les couples de frottement et réduire ainsi davantage les phénomènes d’usure dans le temps.

Parallèlement, la personnalisation des prothèses ira grandissante. Sans pour autant fabriquer des implants sur-mesure,le choix des implants et de leur mise en place permettra une prise en charge de plus en plus personnalisée pour chaque patient en fonction de ses souhaits et de son mode de vie.

L’avenir est sûrement celui de prothèses de plus en plus anatomiques économisant l’os du patient, posées lors d’interventions de moins en moins agressives pour l’organisme (mini-abords), et de façon de plus en plus précise (assistance informatisée pour aider le chirurgien, qu’on appelle navigation) et permettant ainsi une reprise d’activité plus complète et plus rapide, et plus durable.

Cet article a été rédigé avec le concours de Patricia Thoreux, Professeur des Universités, chirurgien orthopédiste à l’ Hôpital Avicenne APHP, Université Paris 13 – Arts et Métiers ParisTech.

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