Le canal lombaire rétréci ou étroit

En vieillissant, des personnes âgées peuvent éprouver une gêne et/ou des douleurs lorsqu’elles marchent. Cette affection peut être due à un rétrécissement du canal lombaire qui touche également des patients plus jeunes pour des raisons congénitales. Dans les deux cas, ces pathologies handicapantes dans la vie quotidienne peuvent être traitées par une intervention chirurgicale.

Le canal lombaire, un orifice de la colonne vertébrale stratégique pour la vie de tous les jours

Au niveau lombaire (bas du dos), le rachis (colonne vertébrale) est constitué de cinq vertèbres. Chacune d’entre elles comporte en son centre un orifice. C’est le canal lombaire. Il est situé entre le corps vertébral les lames et l’épineuse, extrémité de la vertèbre que nous sentons en passant la main le long de la colonne vertébrale.

A l’intérieur de ce canal, se trouve la dure-mère, qui descendant du cerveau parcourt le rachis pour venir se terminer au niveau du sacrum. C’est une gaine étanche à l’intérieur de laquelle circule le liquide céphalo-rachidienet dans laquelle se trouvent la moelle jusqu’à la première lombaire et qui se termine par des filaments qui constituent la« queue de cheval » formant les racines nerveuses.

Ces dernières, qui sortent par des orifices situés entre deux vertèbres donnent naissance à des nerfs essentiels à notre vie quotidienne : ils commandent les muscles de nos jambes donc la motricité et la sensibilité mais aussi nos muscles pour les sphincters de l’anus, de la vessie et des organes sexuels.

Deux pathologies aux origines différentes mais aux mêmes effets

Quand tout va bien, le canal lombaire est suffisamment large pour accueillir les racines nerveuses. Mais dans certains cas, sa largeur n’est plus suffisante : les racines sont alors comprimées. Selon les causes de ce phénomène appelé « sténose » par les médecins, on parle de « canal lombaire rétréci » (la pathologie la plus courante), ou de « canal lombaire étroit » (plus rare).

– Le canal lombaire rétréci dit « dégénératif » apparaît à partir de 65 ans environ chez les patients qui souffrent d’arthrose. Celle-ci déforme l’os des vertèbres en les faisant épaissir par endroits et réduire de ce fait l’orifice du canal. Le vieillissement de la population en fait une pathologie de plus en plus fréquente. Il existe également d’autres causes de rétrécissement comme une déformation du rachis survenant sur une scoliose de l’adulte ou un spondylolisthésis (glissement de deux vertèbres l’une par rapport à l’autre).

– Le canal lombaire étroit peut être d’origine constitutionnelle. Certains d’entre nous naissent ainsi avec un canal de petite taille ou dont la forme provoquera parfois dès la quarantaine les mêmes symptômes que ceux d’un canal rétréci.

Symptômes : des douleurs et/ou des difficultés à marcher

Deux types de symptômes apparaissent. La première est la sciatique avec sa douleur caractéristique qui descend du dos jusque dans la jambe selon un trajet bien précis. La seconde est la « claudication radiculaire » (ou « claudication neurogène intermittente »). Ce terme scientifique décrit une gène lors de la marche.

Au bout de quelques minutes, les patients ressentent une faiblesse de leurs jambes, un engourdissement ou des picotements. Cette sensation, qui peut parfois s’accompagner de douleurs, disparaît en arrêtant la marche et en s’asseyant. En reposant leurs muscles, ils diminuent ainsi l’influx nerveux dans leurs jambes.

Une autre stratégie d’adaptation leur permet de soulager leurs difficultés : en se penchant en avant comme le font spontanément de nombreuses personnes âgées lorsqu’elles marchent, la gêne s’estompe. Sans le savoir, elles exercent une tension des ligaments de la colonne vertébrale, ce qui permet d’ouvrir légèrement le canal lombaire. C’est ce qu’on appelle le « signe du caddie », en référence à la posture que nous prenons en poussant un chariot dans un supermarché.

De fait, un patient souffrant d’un rétrécissement du canal lombaire pourra sans difficulté y faire ses courses ou encore circuler à vélo, son dos étant courbé. Mais dans la majorité des cas, la claudication radiculaire conduit progressivement et insidieusement le patient à restreindre son périmètre de marche. Au fil du temps, il se déplace de moins en moins jusqu’à ne plus sortir de son domicile. Une perte d’autonomie qu’il met sur le compte de la fatigue liée au vieillissement, en ignorant qu’elle est due à un simple problème « mécanique » qu’il est possible de « réparer ».

Un diagnostic qui passe par des images

Les symptômes du rétrécissement du canal lombaire peuvent évoquer des pathologies artérielles mais aussi des troubles neurologiques comme la maladie de Parkinson ou encore une simple arthrose.

Pour vérifier que le canal lombaire est bien en cause (ou qu’il l’est aussi, un patient pouvant cumuler plusieurs pathologies), le médecin prescrit un scanner et/ou une IRM lombaire. Venant compléter l’examen clinique, cet examen radiographique permet de visualiser immédiatement le rétrécissement du canal.

Parfois, un électromyogramme est également effectué pour étudier si la conduction de l’influx nerveux est ou non ralentie. Des radiographies sont aussi réalisées.

La chirurgie quand les traitements médicaux ne suffisent pas

En cas de douleurs dues à un nerf coincé, le médecin prescrit des antalgiques ou des anti-inflammatoires ou encore des infiltrations. Ces dernières peuvent être complétées par des injections intradurales de cortisone à l’intérieur de la gaine de la dure-mère qui soulagent la douleur et améliorent la capacité de marche.

Ces traitements qui peuvent être répétés plusieurs fois ne permettent pas de guérir mais peuvent soulager le patient. S’ils s’avèrent insuffisants, une intervention chirurgicale est recommandée quel que soit l’âge du patient mais en tenant compte de ses souhaits. Les contre-indictions sont constituées des comorbidités (diabète, risques cardiaques, obésité, tabac…) qui augmentent les risques anesthésiques et chirurgicaux.

Des interventions différentes selon la nature du rétrécissement

L’objectif de l’intervention est de supprimer la compression des nerfs en retirant une partie des tissus (bec osseux formé par l’arthrose, ligaments, parties des disques intervertébraux….) qui obstruent le canal lombaire. Sa nature varie selon les causes du rétrécissement. Elle peut consister à venir gratter un petit bec osseux qui vient comprimer un nerf (recalibrage) ou à retirer une ou plusieurs lames d’une ou plusieurs vertèbres(laminectomie).

En présence d’un spondylolisthésis, le chirurgien placera des vis et des tiges dans les pédicules vertébraux afin de maintenir entre elles les vertèbres qui glissent l’une par rapport à l’autre. En présence d’une scoliose une correction et une fixation de la colonne peut être nécessaire rendant l’intervention plus complexe et plus dangereuse. Ces opérations sont appelées arthrodèse.

Quelle que soit leur nature, ces interventions sont toutes réalisées sous anesthésie générale et s’accompagnent d’une incision dans le dos de 5 à 15 cm. Leur durée varie selon leur nature et le nombre de niveaux vertébraux concernés (d’1h30 à 2 h pour un seul niveau à 4 h environ pour deux ou trois). Les interventions les plus simples, comme la suppression d’un petit bec osseux qui coince le nerf (peuvent être réalisées dans certains cas en chirurgie ambulatoire). Dans les autres cas, il faut prévoir une hospitalisation de courte durée (de 3 à 6 jours).

Du fait de l’allongement de la durée de vie, ces opérations sont de plus en plus courantes et deviennent aussi fréquentes que la prothèse totale de hanche, par exemple. Elles n’en demeurent pas moins complexes sur le plan technique. Pour cette raison, elles sont réalisées par des chirurgiens spécialistes du rachis.

Des risques opératoires rares mais à connaître

Les risques sont les mêmes que pour toute intervention chirurgicale (thrombophlébite, embolie pulmonaire…). Les risques infectieux (de 1 à 3%) augmentent chez les patients diabétiques et chez les gros fumeurs ainsi que lorsque du matériel (vis, tiges) est posé.

Dans moins de 1% des cas, un hématome peut se former et venir comprimer les nerfs dans les 24 à 48 heures suivant l’opération entraînant des douleurs et très rarement une paralysie. Le patient est alors réopéré en urgence pour évacuer l’hématome. Aucune séquelle n’est constatée si la nouvelle intervention est réalisée à temps.

Dans 1 à 2% des cas, la dure-mère peut se percer pendant l’opération (notamment chez les personnes très âgées chez qui elle est très fine). Elle doit être alors suturée, obligeant le patient à rester allongé de 24 à 48 heures.

Des opérations qui marchent

Dans la très grande majorité des cas, ces interventions redonnent aux patients un périmètre de marche donc renforcent leur capacité d’autonomie dans leur vie de tous les jours. Elles font également disparaître les douleurs chez la plupart des patients. Il arrive toutefois qu’un nerf qui a longtemps été comprimé continue d’envoyer un signal douloureux au cerveau bien qu’il ait été décomprimé.

Le bénéfice de l’intervention est durable. Certains patients doivent néanmoins être réopérés quinze à vingt plus tard, soit au même niveau lombaire soit à des niveaux adjacents.