La hernie discale lombaire

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A herniated disc is a cause of back and leg pain.. Tom Merton / Getty Images
Sciatalgies secondaires à une hernie discale.. Tom Merton / Getty Images

Plus connue au travers de son principal symptôme, la sciatique, la hernie discale lombaire est une compression nerveuse située dans la zone lombaire. Cette pathologie touche surtout l’adulte jeune (25-45 ans).

Le traitement de la hernie discale repose en premier lieu sur la prise de médicaments, en second lieu sur les infiltrations. Mais dans les situations d’urgence ou en cas d’échec aux traitements médicaux, la chirurgie doit prendre le relais.

Derrière la sciatique, une hernie discale

Vous commencez par ressentir une douleur dans le bas du dos (la lombalgie) qui s’estompe peu à peu pour se déplacer dans la jambe ? Pas d’erreur : c’est une sciatique … Mais, le plus souvent, c’est le symptôme d’une compression d’une racine nerveuse dont la cause principale chez les adultes âgés de 25 à 45 ans est la hernie discale.

Vertèbres, disques, nerfs : le rachis sous tension

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres empilées, séparées par des disques. Un disque intervertébral normal est une structure aplatie unissant les deux vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur entre elles. Il est composé d’un noyau central gélatineux et d’un anneau périphérique fibreux.

Au milieu du rachis passe le canal rachidien qui contient la moelle épinière dans la partie située au niveau de la région thoracique et, dans la région lombaire, un ensemble de fibres nerveuses appelé «queue de cheval». Ces fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de «racines» par des ouvertures situées latéralement à hauteur des disques intervertébraux. Les racines s’associent pour former un nerf. Plusieurs nerfs sont présents à cet endroit dont le nerf sciatique et le nerf crural.

La hernie discale : quand les disques jouent avec nos nerfs

En raison d’une fissure ou d’une déchirure de l’anneau fibreux, le noyau peut migrer dans l’épaisseur de celui-ci, entraînant des douleurs lombaires, aiguës ou chroniques. S’il se déplace encore plus, une saillie se forme : c’est ce que l’on appelle une hernie discale. Celle-ci peut alors venir alors comprimer ou coincer les racines nerveuses qui forment le nerf.

Si c’est le premier qui est touché, la lombalgie devient une sciatique : la douleur se localise le long du trajet du nerf, sur la face postérieure de la cuisse ou de la jambe et du pied.

Moins fréquemment, la hernie se localise plus haut et comprime la racine du nerf crural provoquant une douleur lombaire puis évolue de façon plus ou moins brutale pour se transformer en une douleur en avant de la cuisse, du genou et même parfois de la jambe. Il s’agit dans ce cas-là non plus d’une sciatique mais d’une cruralgie. Dans les deux cas, ces phénomènes mécaniques s’accompagnent d’une inflammation.

Saillie du disque intervertébral : sur le dessin de gauche, la hernie comprime la racine lorsqu’elle sort de la vertèbre dans ce qu’on appelle le foramen. Dans la figure de droite, la hernie comprime la racine en arrière. C’est le cas le plus fréquent.
Saillie du disque intervertébral : sur le dessin de gauche, la hernie comprime la racine lorsqu’elle sort de la vertèbre dans ce qu’on appelle le foramen. Dans la figure de droite, la hernie comprime la racine en arrière. C’est le cas le plus fréquent.

Tout effort qui augmente la pression abdominale (et donc la pression sur le disque) – toux, éternuement…– peut augmenter l’intensité de la douleur (sciatique ou cruralgie). Ces douleurs sont parfois très invalidantes car elles peuvent être très intenses et persistantes. Donc devenir vite handicapantes dans la vie quotidienne.

Toute hernie discale ne déclenche pas de sciatique mais un simple mal de dos voire aucune douleur du tout. Si l’ensemble de la population réalisait une IRM, de nombreuses personnes découvriraient qu’ils ont une hernie discale sans le savoir.
PASIEKA/SPL / Getty Images
PASIEKA/SPL / Getty Images

Le médecin traitant d’abord

Il faut aller voir son médecin généraliste. Lorsque le symptôme (sciatique ou cruralgie) est particulièrement évident et marqué, il n’aura pas besoin de faire réaliser des examens complémentaires (radiographie du rachis, puis scanner, puis IRM). La base du traitement est toujours la même : antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants. Si ces médicaments ne soulagent pas assez, des infiltrations corticoïdes prennent le relais. Mais dans les deux cas, un repos prolongé (6 semaines si possible) est impératif. Dans 90% des cas, ce traitement conduit à une guérison. Pour autant, la hernie discale peut continuer à être présente sans que le patient ne ressente de douleur. Entre temps, la hernie en elle-même aura pu voir son volume diminuer ou le nerf sciatique se sera “habitué“ à être comprimé.

Un traitement chirurgical éventuel passées au moins 6 semaines

En cas d’échec au traitement, et passé un délai d’au moins six semaines, il est nécessaire de consulter un chirurgien spécialiste du rachis pour une éventuelle intervention.

Sauf pour certaines situations d’urgence, il ne sert à rien de se précipiter chez le chirurgien. Car le temps d’obtenir un rendez-vous, il n’est pas rare qu’un patient arrive à la consultation… en n’ayant plus besoin d’être opéré. La douleur a disparu. Une raison qui explique pourquoi les chirurgiens ne sont pas favorables à intervenir avant un délai d’au moins 6 semaines après l’apparition des premières douleurs. Reste que chaque cas est particulier.

Certains patients souffrent de façon très intense ou n’ont pas la possibilité d’être immobilisés trop longtemps pour des raisons familiales ou professionnelles. La chirurgie permet alors d’accélérer le processus de guérison.

Une intervention rodée et de courte durée

L’opération d’une hernie discale est une intervention courante et standardisée sans complexité dont il ne faut pas avoir peur. Son objectif est de procéder à l’ablation de la hernie et de toutes les parties du disque qui risquent de se mobiliser afin de supprimer la compression de la racine nerveuse.

Concrètement, de plus en plus souvent, l’intervention est réalisée par voie mini-invasive à travers un tube dilatateur et en utilisant l’endoscopie ou des loupes grossissantes. Cette technique permet de réduire la durée de l’hospitalisation voire même de proposer aux patients (sous réserve de remplir certaines conditions) le mode ambulatoire qui le fera sortir le soir-même du jour où il est entré à l’hôpital.

Le chirurgien accède au disque par une courte incision (environ 2,5cm), en écartant latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, vide le centre du disque, pour éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé. La libération de la racine exige parfois un geste complémentaire («rognage») si des éléments osseux contribuent à la compression de la racine. On parle alors de « recalibrage lombaire ».

Reste que si la chirurgie supprime les conséquences de la faillite du disque, elle ne lui rend pas toutes ses fonctionnalités.

Repos, rééducation et hygiène de vie après l’intervention

Après l’intervention, la douleur disparaît soit dès le réveil soit après quelques jours. Il faut prévoir une convalescence à domicile de 3 à 4 semaines. Une rééducation musculaire lombaire et abdominale est ensuite initiée pour prévenir les lombalgies. Elle s’accompagne d’une éducation à une bonne hygiène de vie et du dos, afin de compenser la perte des propriétés mécaniques du disque par une bonne utilisation de son dos et un bon soutien musculaire.

Il est possible de reprendre des activités sportives après la phase de rééducation et passé un délai de trois à six mois, selon le type de sport, le niveau acquis et la vitesse de récupération. Une reprise de l’activité professionnelle peut se discuter après un mois en fonction de la persistance de la douleur et de la pénibilité du travail.

Il est impératif de se rendre dans un service d’urgences hospitalières dans trois cas 

– Lorsqu’on n’arrive pas à calmer une sciatique : la douleur est intense et persistante et il est impossible de poser le pied par terre. A ce stade, seuls les médicaments morphiniques ou les perfusions d’anti-inflammatoires administrés en milieu hospitalier peuvent permettre d’agir efficacement sur la douleur.

– En cas de paralysie : perte de contrôle des mouvements des pieds ou jambe qui se dérobe. Une intervention chirurgicale s’impose afin d’éviter une paralysie permanente.

– En cas de troubles sphinctériens : incontinence (pertes d’urine, parfois de selles), mictions impérieuses (difficultés à se retenir) ou efforts de poussée pour uriner. Il s’agit là d’une extrême urgence et la chirurgie est le seul traitement possible. Il faut savoir qu’une consultation trop tardive expose à des séquelles avec incontinence quasi permanente.

Cet article a été rédigé avec le concours de Henry Parent, chirurgien du rachis au Centre du Rachis d’Angers et Trésorier de la SOFCOT.

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